III. ОБРАЗЦЫ ФОРМ И ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ УЧАСТНИКАМИ КОНКУРСА
ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ ГЛАВУПДК ПРИ МИД РОССИИ На бланке участника конкурса
(по возможности) Дата, исх. номер
Заказчику: ГлавУпДК при МИД России
ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ
«Добровольное медицинское страхование» на право заключения с ГлавУпДК при МИД России в 2010-2011 гг.
договоров добровольного медицинского страхования работников, членов их семей и ветеранов ГлавУпДК при МИД России и его филиалов «Мединцентр», «Инпредкадры», «Спецавтоцентр», МЗК «Москоу Кантри Клаб» 1. Изучив конкурсную документацию на право заключения вышеупомянутых Договоров, а также применимые к данному конкурсу законодательство и нормативно-правовые акты ____________________________________________________________________
(наименование участника конкурса с указанием организационно-правовой формы, места нахождения, почтовый адрес, номер контактного телефона)
в лице, ________________________________________________________________ сообщает о
(наименование должности, Ф.И.О. руководителя, уполномоченного лица)
согласие участвовать в конкурсе на условиях, установленных в указанных выше документах, и направляет настоящую заявку на участие в конкурсе.
2. Мы согласны выполнить работы, оказать услуги в соответствии с требованиями конкурсной документации и на условиях, которые мы представили ниже в предложении, а именно:
№ п/п
| Наименование показателя (указываются критерии)
| Единица измерения
| Значение (цифрами и прописью)
| Примечание
| 1
| Соответствие медицинской программы и бонус-программ (КОНКУРСНОЕ ЗАДАНИЕ)
| полное/неполное*
|
|
| 2
| Размер страховых взносов на 1 чел. в год
| тыс.руб.
|
|
| 3
| Размер повышающих коэффициентов (при наличии):
- возрастные для взрослых
- возрастные для детей
- территориальные
- иные
| Коэффициент
|
|
| 4
| Страховая сумма (лимит ответственности) на одного Застрахованного в год
| тыс.руб.
|
|
| 5
| Наличие круглосуточной консультативно-диспетчерской службы
| да/нет
|
|
| 6
| Опыт работы страховой компании на рынке ДМС
| Количество лет
|
|
| 7
| Объем страховых взносов по ДМС за 2009 год
| тыс.руб.
|
|
| 8
| Юридические лица, с которыми заключены договора ДМС в 2009 году
| количество
|
|
| 9
| Рейтинг страховой компании в «Рейтинге надежности страховых компаний в России Агентства «Эксперт РА» (рейтинговый класс определяет финансовое состояние страховщика, а также качество управления им страховыми и инвестиционными рисками) в 2009 гг. (А, А+, А++ и т.д.)
| А, А+, А++ и т.д.
|
|
| 10
| Наличие услуги «Врач офиса»
| Да/нет
|
|
| 11
| Дополнительные предложения
| Да/нет
|
|
| * При неполном соответствии медицинской программы просьба указать подробно все несоответствия. 3. Мы ознакомлены с материалами, содержащимися в конкурсной документации, в том числе в КОНКУРСНОМ ЗАДАНИИ и его приложениях, и не имеем к ним претензий. 4. Если наши предложения, изложенные выше, будут приняты, мы берем на себя обязательство выполнить работы, оказать услуги на требуемых условиях, обеспечить выполнение указанных гарантийных обязательств в соответствии с требованиями конкурсной документации, и согласно нашим предложениям, которые мы просим включить в Договоры. 5. Настоящим гарантируем достоверность представленной нами в заявке на участие в конкурсе информации и подтверждаем право заказчика и, не противоречащее требованию формирования равных для всех участников конкурса условий, запрашивать у нас, в уполномоченных органах власти и у упомянутых в нашей заявке на участие в конкурсе юридических и физических лиц информацию, уточняющую представленные нами в ней сведения, в том числе сведения о соисполнителях.
6. В случае, если наши предложения будут признаны лучшими, мы берем на себя обязательства подписать Договоры с ГлавУпДК при МИД России и его филиалами «Мединцентр», «Инпредкадры», «Спецавтоцентр», МЗК «Москоу Кантри Клаб» на выполнение работ, оказание услуг в соответствии с требованиями конкурсной документации и условиями наших предложений, в срок не позднее чем через 30 рабочих дней со дня проведения конкурса.
7. В случае, если наши предложения будут лучшими после предложений победителя конкурса, а победитель конкурса будет признан уклонившимся от заключения Договоров, мы обязуемся подписать данные Договора на выполнение работ, оказание услуг в соответствии с требованиями конкурсной документации и условиями нашего предложения.
8. Сообщаем, что для оперативного уведомления нас по вопросам организационного характера и взаимодействия с заказчиком нами уполномочен _______________________________________________________ (указать Ф.И.О. полностью, должность и контактную информацию уполномоченного лица, включая телефон, факс (с указанием кода), адрес). Все сведения о проведении конкурса просим сообщать указанному уполномоченному лицу.
9. Банковские реквизиты участника конкурса:
ИНН ____________________, КПП _________________________
Наименование и местонахождение обслуживающего банка ____________________
Расчетный счет ____________________
Корреспондентский счет ____________________
Код БИК ____________________
10. Корреспонденцию в наш адрес просим направлять по адресу: _________________________________________________________________________________ 11. К настоящей заявке на участие в конкурсе прилагаются документы, являющиеся неотъемлемой частью нашей заявки на участие в конкурсе, согласно описи - на _____стр. Руководитель участника конкурса
(или уполномоченный представитель) _________________ (Фамилия И.О.)
(подпись)
Главный бухгалтер _________________ (Фамилия И.О.)
М.П. (подпись)
|