АКТ
приемки рентгеновского кабинета в эксплуатацию
от
|
«
|
|
»
|
|
201
|
|
г.
|
Состав комиссии по приемке кабинета в эксплуатацию:
|
представитель ЛПУ
|
Зав. Рентгеновским кабинетом
|
|
представитель РРО
|
Представитель рентгенцентра Кировской области
|
|
представитель Управления Роспотребнадзора
|
Представитель территориального управле-
|
ния роспотребнадзора
|
Наименование учреждения:
|
КОГБУЗ «»
|
|
Юридический адрес:
|
Юридический адрес
|
|
Местонахождение рентгенкабинета:
|
Адрес
|
Назначение здания, сооружения
|
поликлиника
|
Количество этажей
|
Всего этажей
|
этаж
|
р/кабинет
|
Назначение рентгенкабинета:
|
Диагностический (стоматологический)
|
Комиссия проверила рентгеновский кабинет, где установлен рентгеновский аппарат:
|
Тип
|
Рентгено-диагостический комплекс (флюорограф, стоматологический р/аппарат )
|
Марка
|
Марка аппарата ( КРД «ОКО»)
|
фирма, завод-изготовитель
|
Изготовитель ( НИПК «Электрон»)
|
заводской номер
|
Номер аппарата
|
год выпуска/установки
|
/2013
|
напряжение на трубке
|
150
|
кВ, сила тока
|
10-680
|
мА
|
Санитарно-эпидемиологическое заключение на рентгеновский аппарат:
|
Номер, от какого числа
|
Регистрационное удостоверение Минздрава России на рентгеновский аппарат:
|
Номер, от какого числа
|
Сертификат соответствия на рентгеновский аппарат:
|
Номер, от какого числа
|
Эксплуатационная документация на рентгеновский аппарат (паспорт):
|
Имеется паспорт, формуляр, техническая документация
|
1. Состав и площади помещений рентгеновского кабинета:
|
Высота помещений
|
3
|
м2
|
Процедурная
|
16
|
м2,
|
Пультовая
|
8
|
м2,
|
Фотолаборатория
|
7
|
м2
|
1.1. Световое табло у входа в процедурную
|
|
есть
|
|
нет
|
1.2. Наблюдение за пациентом
|
|
смотровое окно
|
|
видеосистема
|
|
нет
|
1.3. Переговорное устройство громкоговорящей связи:
|
|
есть
|
|
нет
|
Площади помещений, внутренняя отделка (не) соответствуют требованиям гл. 3, приложение №5 СанПиН 2.6.1.1192-03
2.Технический паспорт на рентгенологический кабинет:
|
Имеется от «число» действителен
|
До «число»
|
3. Смежные с процедурной рентгеновского кабинета помещения:
|
помещение
|
Примечание
|
за стеной А
|
Заполняется представителем рентгенцентра Кир.области
|
|
за стеной Б
|
Заполняется представителем рентгенцентра Кир.области
|
|
за стеной В
|
Заполняется представителем рентгенцентра Кир.области
|
|
за стеной Г
|
Заполняется представителем рентгенцентра Кир.области
|
|
под процедурной
|
Заполняется представителем рентгенцентра Кир.области
|
|
над процедурной
|
Заполняется представителем рентгенцентра Кир.области
|
|
4. Проект:
|
Организация проектант, от какого числа ( при реконструкции кабинета допускается
|
расчет стационарной защиты рентгеновского кабинета)
|
5. Представлена следующая документация:
5.1 Должностное лицо, ответственное за радиационную безопасность (должность, Ф.И.О., номер
|
приказа, дата):
|
Должность, Ф.И.О., номер приказа
|
5.2 Численность персонала группы А:
|
количество
|
5.3 Приказ об отнесении к персоналу группы А:
|
Номер, от какого числа
|
5.4 Сертификаты специалистов:
|
Где, когда проходили последнее обучение
|
5.5 Документы об обучении по радиационной безопасности:
|
Номер документа, когда выдан
|
5.6 Медицинский осмотр персонала группы А (дата проведения):
|
число
|
5.7 Инструкция по охране труда и радиационной безопасности:
|
имеется
|
5.8 Приходно-расходный журнал:
|
имеется
|
5.9 Контрольно-технический журнал на рентгеновский аппарат:
|
имеется
|
5.10 Журнал регистрации инструктажа на рабочем месте:
|
имеется
|
5.11 Карточки учета индивидуальных доз облучения персонала:
|
имеютя
|
5.12 Документы, подтверждающие учет индивидуальных доз облучения пациентов:
|
|
Карточки (листы учета)
|
5.13 Договор на проведение индивидуальной дозиметрии:
|
Организация, номер договора,
|
от какого числа
|
5.14 Программа производственного контроля:
|
имеется
|
6. Испытания и измерения (дата, номер, организация):
6.1. Протокол дозиметрических измерений:
|
Организация, номер протокола, от какого числа
|
6.2. Протокол контроля эксплуатационных параметров аппарата:
|
|
Организация, номер протокола, от какого числа
|
6.3. Акт проверки эффективности вентиляции:
|
Организация, номер протокола, от какого числа
|
6.4. Протокол параметров микроклимата:
|
Организация, номер протокола, от какого числа
|
6.5. Протокол параметров искусственной освещенности:
|
|
Организация, номер протокола, от какого числа
|
6.6. Акты испытания устройства защитного заземления, протоколы измерения сопротивления
|
изоляции проводов и кабелей:
|
Организация, номер протокола, от какого числа
|
6.7 Протокол испытаний индивидуальных и передвижных средств радиационной защиты:
|
Организация, номер протокола, от какого числа
|
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Рентгеновский кабинет соответствует требованиям СанПиН 2.6.1.1192-03 «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований»
Представитель ЛПУ ________________________________________________________________
Представитель РРО _________________________________________________________________
Представитель Управления Роспотребнадзора __________________________________________
|
