ОБРАЗЕЦ
Форма N 3
Утверждена постановлением
Правительства Российской Федерации
от 31.10.1998 г. № 1274
Запись акта о рождении
No. __________________
от "__"_______ ____ г.
В отдел ЗАГСа
Западного внутригородского
округа г. Краснодара
управления ЗАГС Краснодарского края
от Ивановой Татьяны Викторовны
(фамилия, имя, отчество матери)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ РЕБЕНКА
В ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ
Прошу в запись акта о рождении моего ребенка
Иванова Максима Дмитриевича
(фамилия, имя, отчество)
внести следующие сведения об отце ребенка:
фамилию (по моей фамилии) Иванов
имя Дмитрий
отчество Сергеевич
Место государственной регистрации рождения отдел ЗАГС Западного внутригородского округа г. Краснодара управления ЗАГС Краснодарского края
(наименование органа ЗАГСа)
Дата государственной регистрации "31"августа 2012 г., а/з No. 970
Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в отношении моего ребенка не установлено.
"___"__________ г. __________________
(подпись матери) |
