│ в стационарном социальном обслуживании │
└─────────────────────────┬──────────────────────┬┘
V │
┌─────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┐
│ Территориальное управление Министерства │ │
│ ┌──────────────────────────────────────────────┐ │ │
│ │Получение информации о гражданине, нуждающемся│ │ │
│ │ в стационарном социальном обслуживании │ │ │
│ └──────────────────┬───────────────────────────┘ │ │
│ V V │
│ ┌────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ Прием и регистрация документов │ │
│ └──────────────────┬─────────────────────────────────┘ │
│ V │
│ ┌────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ Формирование личного дела гражданина │ │
│ └──────────────────┬─────────────────────────────────┘ │
│ V │
│ ┌────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ Передача личного дела в Министерство │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────┘ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Министерство социального развития Пермского края │
│ ┌──────────────────────┐ │
│ │Получение и экспертиза│ │
│ │ документов │ │
│ └───────────┬──────────┘ │
│ V │
│ ┌──────────────────────┐ │
│ │ Заседание комиссии │ │
│ └───────────┬──────────┘ │
│ V │
│ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ Принятие решения │ │
│ │ ┌──────────────┐ ┌──────────────┐ ┌───────────────────────┐ │ │
│ │ │ Об отказе │ │О направлении │ │ │ │ │
│ │ │в направлении │ │в стационарное│ │ Постановка на очередь │ │ │
│ │ │в стационарное│ │ учреждение │ │ граждан, нуждающихся │ │ │
│ │ │ учреждение │ │ социального │ │ в стационарном │ │ │
│ │ │ социального │ │ обслуживания │ │социальном обслуживании│ │ │
│ │ │ обслуживания │ │ │ │ │ │ │
│ │ └──┬───────────┘ └───────┬──────┘ └───────────────────┬───┘ │ │
│ └────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────┘ │
│ │ └───────────────────────┐ │ │
│ ┌────┼──────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┐ │
│ │ │ Оформление и выдача результата исполнения │ │ │ │
│ │ │ государственной услуги V │ │ │
│ │ │ ┌─────────────────────────────────────────────┐ │ │ │
│ │ │ │Путевка в стационарное учреждение социального├──┼──┐ │ │
│ │ │ │ обслуживания │ │ │ │ │
│ │ │ └─────────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │
│ └────┼────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┘ │
├───────┼────────────────────────────────────────────────────┼──┼─────┤
│ │ Территориальное управление Министерства │ │ │
│ ┌───┼────────────────────────────────────────────────────┼──┼┐ │
│ │ │ Подготовка и выдача документов гражданину │ ││ │
│ │ │ ┌───────────────────────┼──┘│ │
│ │ V V V │ │
│ │ ┌────────────────────┐ ┌──────────────┐ ┌──────────────┐ │ │
│ │ │ Уведомление │ │ │ │ Уведомление │ │ │
│ │ │гражданина об отказе│ │ Путевка │ │ гражданина │ │ │
│ │ │ в направлении │ │в стационарное│ │ о постановке │ │ │
│ │ │ в стационарное │ │ учреждение │ │ на очередь │ │ │
│ │ │ учреждение │ │ социального │ │ на получение │ │ │
│ │ │ социального │ │ обслуживания │ │ путевки │ │ │
│ │ │ обслуживания │ │ │ │в стационарное│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ учреждение │ │ │
│ │ └────────────────────┘ └──────┬───────┘ └──────────────┘ │ │
│ └────────────────────────────────┼───────────────────────────┘ │
└────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┘
V
┌─────────────────────────────────────────────────────────┐
│Направление граждан в стационарное учреждение социального│
│ обслуживания населения │
└──────────────────────────────┬──────────────────────────┘
V
┌─────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Прием в стационарное учреждение социального обслуживания│
│ населения │
└──────────────────────────────┬──────────────────────────┘
V
┌─────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Перевод из одного стационарного учреждения социального │
│ обслуживания населения в другое │
└──────────────────────────────┬──────────────────────────┘
V
┌─────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Выписка из стационарного учреждения социального │
│ обслуживания населения │
└─────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по выдаче направлений инвалидам
и гражданам пожилого возраста
на стационарное социальное обслуживание
(в ред. Приказа Министерства социального развития
Пермского края от 27.03.2013 N СЭД-33-01-03-151)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ЗАЧИСЛЕНИИ НА СТАЦИОНАРНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ
В территориальное управление Министерства социального развития Пермского
края от гражданина(ки) ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
зарегистрированного(ой) по месту жительства _______________________________
__________________________________________________________________________,
паспорт: серия _______ N __________ выдан ________________________________.
Место рождения ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Дата рождения: число _________ месяц __________ год ________.
Вид пенсии _________________, размер пенсии ________________.
Пенсионное удостоверение: серия _________ N ________ дата выдачи _________.
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования N _______.
Справка МСЭ: серия ______________ N ______________________________________.
Группа инвалидности ____, срок переосвидетельствования ___________________.
Степень ограничения способности к трудовой деятельности __________________.
Причина инвалидности _____________________________________________________.
Основание для предоставления льгот _______________________________________,
удостоверение: серия ________ N ________ выдано __________________________.
Жилищные условия _________________________________________________________.
(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)
Наличие родственников, обязанных по закону обеспечить содержание и уход, __
__________________________________________________________________________.
(Ф.И.О., адрес, возраст, семейное положение)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять на стационарное социальное обслуживание на __________________
__________________________________________________________________________,
(постоянное; временное - указать срок проживания)
так как нуждаюсь по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе и
наблюдении.
С условиями приема, содержания, выписки из стационарного учреждения
социального обслуживания, порядком и условиями оплаты стационарного
социального обслуживания и социальных услуг ознакомлен(а) и согласен(а).
Дата заполнения ____________ Подпись _____________/___________________/
(расшифровка подписи)
Сведения проверил специалист ___________ _________ ________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Телефон ___________________
Заявление зарегистрировано
"___" ____________ 200__ г. N _________
Заключение начальника территориального управления Министерства ____________
Подпись _____________/___________________/
М.П. (расшифровка подписи)
Приложение 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по выдаче направлений инвалидам
и гражданам пожилого возраста
на стационарное социальное обслуживание
(в ред. Приказа Министерства социального развития
Пермского края от 27.03.2013 N СЭД-33-01-03-151)
ЗАЯВЛЕНИЕ ОПЕКУНА (ПОПЕЧИТЕЛЯ)
В территориальное управление Министерства социального
развития Пермского края
___________________________________________________________________________
от опекуна ________________________________________________________________
опекунское удостоверение N ________ от "___" __________ 20__ г.,
паспорт: серия _______ N __________ выдан _________________________________
Место рождения ____________________________________________________________
Дата рождения: число _________ месяц __________ год ________.
Место жительства __________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
(полное название предприятия, организации, учреждения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять _____________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина пожилого возраста, инвалида)
на стационарное социальное обслуживание на ________________________________
(постоянное; временное - указать
____________________________________________, так как он (она) нуждается по
срок проживания, не более 6 месяцев)
состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе и наблюдении.
Паспорт: серия _______ N __________ выдан _________________________________
Место рождения _________________________. Дата рождения: число ____________
месяц ____________ год ________.
Место жительства __________________________________________________________
Вид пенсии _________________, размер пенсии _______________________________
пенсионное удостоверение: серия ___________ N ________.
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования:
N ________________________________________________________________________.
Справка МСЭ: серия _______ N ________, группа инвалидности _______.
Причина инвалидности __________. Срок переосвидетельствования ____________.
Основание для предоставления льгот _______________________________________.
Удостоверение: серия ________ N _________ выдано _________________________.
Жилищные условия _________________________________________________________.
(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)
Наличие родственников _____________________________________________________
(Ф.И.О., адрес, возраст, семейное положение)
___________________________________________________________________________
С условиями приема, содержания, выписки из стационарного учреждения
социального обслуживания, порядком и условиями оплаты стационарного
обслуживания и социальных услуг ознакомлен(а) и согласен(а).
Дата заполнения _________ Подпись опекуна _____________/___________________/
(расшифровка подписи)
Сведения проверил специалист территориального управления
___________ _________ _____________________ Телефон ___________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Заявление зарегистрировано "___" ____________ 200__ г. N _________
Заключение начальника территориального управления Министерства ____________
___________________________________________________________________________
Подпись _____________/___________________/
М.П. (расшифровка подписи)
Приложение 5
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по выдаче направлений инвалидам
и гражданам пожилого возраста
на стационарное социальное обслуживание
(в ред. Приказа Министерства социального развития
Пермского края от 27.03.2013 N СЭД-33-01-03-151)
АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ ПРОЖИВАНИЯ
ГРАЖДАНИНА, НУЖДАЮЩЕГОСЯ В СТАЦИОНАРНОМ СОЦИАЛЬНОМ
ОБСЛУЖИВАНИИ
I. Общие сведения
1. Фамилия _______________ имя ______________ отчество ____________________
2. Дата рождения __________________________________.
3. Регистрация по месту жительства ________________________________________
___________________________________________, телефон _____________________.
4. Образование _______________________. 5. Профессия _____________________.
6. Последнее место работы ________________________________________________.
7. Группа инвалидности _______, срок переосвидетельствования _____________,
причина инвалидности _____________________________________________________.
8. Вид пенсии ____________________________________________________________.
II. Сведения о родственниках
1. Состав семьи: одиноко проживающий/одинокая супружеская пара/проживает с
родственниками (ненужное зачеркнуть),
другое ___________________________________________________________________.
2. Сведения о членах семьи, проживающих с гражданином совместно (Ф.И.О.,
возраст, социальный статус, место работы), ________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Обеспечение родственниками ухода: постоянно/периодически/не обеспечивают
(нужное подчеркнуть).
Причины, по которым родственники не могут обеспечить уход, ________________
__________________________________________________________________________.
Есть ли проблемы или напряженная обстановка в семье: да/нет (нужное
подчеркнуть).
3. Сведения о родственниках, не проживающих совместно с гражданином
(Ф.И.О., адрес, возраст, социальный статус, место работы), ________________
__________________________________________________________________________.
Какие виды помощи оказывают, периодичность ________________________________
__________________________________________________________________________.
III. Условия проживания
1. Жилищные условия: отдельная квартира, комната в коммунальной квартире,
комната в общежитии, частный дом, комната гостиничного типа, снимает жилое
помещение (нужное подчеркнуть),
жилье: приватизированное, частная собственность, муниципальное (нужное
подчеркнуть),
другое ___________________________________________________________________.
2. Коммунальные удобства: холодная вода, горячая вода, канализация,
отопление: центральное, печное (нужное подчеркнуть).
3. Дополнительная информация _____________________________________________.
4. Санитарно-гигиенические условия проживания: хорошие, удовлетворительные,
плохие (нужное подчеркнуть).
IV. Способность к самообслуживанию
1. Используемые вспомогательные средства для передвижения (костыли, ходунки,
|
