Приложение №1
к муниципальному контракту
на поставку лекарственных средств №____
« » _____________ 2010г.
СПЕЦИФИКАЦИЯ
№ п\п
|
Наименование товара (торговое наименование, фирма-производитель, страна-производитель)
|
Ед. изм.
|
Цена
|
Кол-во
|
Сумма
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заказчик:
МУЗ Городищенская ЦРБ
Главный врач ________________ Гордеева М.Ф.
М.П.
|
Поставщик:
Руководитель _______________________
М.П.
|
14. ОБРАЗЦЫ Форм для заполнения участниками размещения заказа
ФОРМА 1. ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В ОТКРЫТОМ АУКЦИОНЕ
ФОРМА 2. СВЕДЕНИЯ ОБ УЧАСТНИКЕ РАЗМЕЩЕНИЯ ЗАКАЗА
ФОРМА 3. ПРЕДЛОЖЕНИЕ УЧАСТНИКА О ПОСТАВКЕ ТОВАРА,.
ФОРМА 4. ЗАПРОС НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ДОКУМЕНТАЦИИ ОБ ОТКРЫТОМ АУКЦИОНЕ.
ФОРМА 5. ЗАПРОС О РАЗЪЯСНЕНИИ ПОЛОЖЕНИЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ОБ ОТКРЫТОМ АУКЦИОНЕ.
ФОРМА 6. ДОВЕРЕННОСТЬ НА ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ИНТЕРЕСОВ ОРГАНИЗАЦИИ УЧАСТНИКА РАЗМЕЩЕНИЯ ЗАКАЗА
ФОРМА 7. ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
ФОРМА 1. ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В ОТКРЫТОМ АУКЦИОНЕ
Оформляется на фирменном бланке
«___» __________ 2010 г.
ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В ОТКРЫТОМ АУКЦИОНЕ
«_________________________________________________________________________________________________»
[указываются наименование и предмет аукциона (лот), ( ЛОТ№___ )]
1. Изучив документацию об открытом аукционе на право заключения муниципального контракта, а также применимые к данному открытому аукциону законодательство и нормативно-правовые акты
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
[ указывается наименование Участника размещения заказа ]
в лице, ______________________________________________________________________________________ [наименование должности, Ф.И.О руководителя, уполномоченного лица для юридического лица ]
сообщает о согласии участвовать в открытом аукционе на условиях, установленных в указанных выше документах, и направляет настоящую заявку.
2. Мы согласны поставить ____[указываются наименование и предмет аукциона (лот), ( ЛОТ№_____ в соответствии с требованиями документации об открытом аукционе и на условиях, которые мы представили в составе нашей заявки на участие в открытом аукционе.
3. Мы ознакомлены с требованиями, содержащимися в документации об открытом аукционе и её технической части.
4. Мы согласны с тем, что в случае, если нами при подаче предложения о цене контракта на открытом аукционе не будут учтены какие-либо расценки на поставку поваров, которые должны быть оказаны в соответствии с предметом открытого аукциона, данный товар будут в любом случае поставлен в полном соответствии с требованиями документации об открытом аукционе, включая требования, содержащиеся в технической части документации об открытом аукционе.
5. Если по итогам открытого аукциона Заказчик предложит нам заключить муниципальный контракт, мы берем на себя обязательство поставить продукты на требуемых условиях, обеспечить выполнение указанных гарантийных обязательств в соответствии с требованиями документации об открытом аукционе, включая требования, содержащиеся в технической части документации об открытом аукционе и согласно нашим предложениям, которые мы просим включить в контракт.
6. Мы также подтверждаем свое согласие с условиями муниципального контракта, принимаем все требования настоящей документации, регламентирующей порядок проведения открытого аукциона на размещение заказа на поставку товаров.
7.Настоящей заявкой подтверждаем, что в отношении _____________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ [указывается наименование организации, индивидуального предпринимателя]
не проводится процедура ликвидации, отсутствует решение арбитражного суда о признании банкротом и об открытии конкурсного производства; деятельность организации не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях на день подачи заявки на участие в открытом аукционе; размер задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год не превышает _______% (значение указать цифрами и прописью) балансовой стоимости активов участника открытого аукциона по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период.
8. Настоящим гарантируем достоверность приведенной нами в заявке информации и подтверждаем право заказчика не противоречащее требованию формирования равных для всех участников открытого аукциона условий, запрашивать у нас, в уполномоченных органах власти и у упомянутых в нашей заявке юридических и физических лиц информацию, уточняющую представленные нами в ней сведения.
9. В случае если по итогам открытого аукциона Заказчик предложит нам заключить муниципальный контракт, мы берем на себя обязательства подписать контракт с Заказчиком на поставку товаров в соответствии с требованиями документации об открытом аукционе и условиями наших предложений, в срок не ранее чем через 10 дней, но не позднее чем через 20 дней со дня размещения на официальном сайте протокола открытого аукциона (протокола рассмотрения заявок на участие в открытом аукционе, в случае признания единственным участником).
10. В случае если наши предложения будут лучшими после предложений победителя открытого аукциона, а победитель открытого аукциона будет признан уклонившийся от заключения контракта с Заказчиком, мы обязуемся подписать данный контракт на поставку товара в соответствии с требованиями документации об открытом аукционе и условиями нашего предложения по цене.
11.Корреспонденцию в наш адрес просим направлять по адресу:_______________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Неотъемлемой частью настоящей заявки являются:
1. документы согласно описи на _______ стр.
Участник размещения заказа
(уполномоченный представитель) _______________________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ______________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
ФОРМА 2. СВЕДЕНИЯ ОБ УЧАСТНИКЕ РАЗМЕЩЕНИЯ ЗАКАЗА
СВЕДЕНИЯ ОБ УЧАСТНИКЕ РАЗМЕЩЕНИЯ ЗАКАЗА
№
|
ВОПРОСЫ
|
ОТВЕТЫ
|
1.
|
Полное наименование юридического лица (Участника)
|
|
2.
|
Организационно-правовая форма (для юридического лица)
|
|
3.
|
Регистрационные данные:
Дата, место и орган регистрации
(на основании Свидетельства о государственной регистрации)
|
|
|
Номер и почтовый адрес Инспекции Федеральной налоговой службы, в которой претендент зарегистрирован в качестве налогоплательщика
|
|
|
Регистрационные данные (необходимо указать ИНН, КПП,ОГРН,ОКПО участника)
|
ИНН участника:
|
|
КПП участника:
|
|
ОГРН участника:
|
|
ОКПО участника:
|
|
4.
|
Ф.И.О. руководителя (представителя), документы, подтверждающие полномочия лица на осуществление действий от имени участника размещения заказа (протокол, доверенность и т.п.)
|
|
5.
|
Юридический адрес Участника
|
Индекс:
|
|
Адрес:
|
|
6.
|
Почтовый адрес Участника (для юридического лица)
|
Индекс:
|
|
Адрес:
|
|
7.
|
Местонахождение Участника (для юридического лица)
|
Индекс:
|
|
Адрес:
|
|
8.
|
Адрес электронной почты
|
|
9.
|
Номер контактного телефона
Номер факса
|
|
10.
|
Банковские реквизиты (может быть несколько):
|
|
11.
|
Наименование и местоположение обслуживающего банка
|
|
12.
|
Расчетный счет
|
|
13.
|
Корреспондентский счет
|
|
14.
|
Код БИК
|
|
15.
|
ИНН банка
|
|
16.
|
КПП банка
|
|
|
|
|
1) Сведения об участнике размещения заказа, указанные в п.п. 1-2, 6-7, 9 являются обязательными для заполнения.
2) Сведения об участнике размещения заказа, указанные в п.п. 3-5, 8, 10-16, предоставляются на усмотрение участника размещения заказа (данные сведения необходимы для заключения муниципального контракта, не представление сведений, указанных в п.п. 3-5, 8, 10-16 не влечет за собой отклонение заявки на участие в торгах и не влияет на рейтинг участника размещения заказа).
Руководитель организации ___________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер ___________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
|
