В Ассоциацию
«Национальное объединение строителей»
ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении сведений в Национальный реестр специалистов
в области строительства
Вид осуществляемых физическим лицом работ: строительство, реконструкция, капитальный ремонт объектов капитального строительства.
(дата формирования) (уникальный идентификатор заявления)
Сведения о заявителе
Фамилия, имя, отчество:
|
Иванов Иван Васильевич
|
|
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность)
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
|
Паспорт РФ, серия 9304, №513612, 09.11.2002, УВД гор. Долгопрудный,
|
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер, дата выдачи, наименование
|
к.п. 172-002
|
органа, выдавшего документ, его реквизиты (при наличии в документе), дата окончания
|
|
срока действия документа или указание на действительность документа бессрочно)
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):
|
0
|
3
|
5
|
–
|
0
|
5
|
3
|
–
|
6
|
9
|
1
|
–
|
4
|
0
|
|
Адрес электронной почты:
|
ivanov@mail.ru
|
Контактный телефон:
|
8-915-175-40-19
|
Адрес проживания (регистрации) по месту жительства:
|
144405, Московская обл.,
|
|
(почтовый индекс, субъект
|
г. Долгопрудный, Петровская ул., д.1, кв.14
|
Российской Федерации, район, город, внутригородское муниципальное образование,
|
|
улица, дом, корпус, квартира)
|
Код субъекта в соответствии с Классификатором адресов Российской Федерации (КЛАДР1)
|
Сведения о наличии у заявителя высшего образования по профессии, специальности или направлению подготовки в области строительства
Наименование документа о высшем образовании:
|
диплом
|
Серия и номер:
|
103305 0014640
|
|
|
Наименование образовательного учреждения, выдавшего документ о высшем образовании, на момент выдачи документа:
|
ФГБОУ ВПО «Московский государственный строительный университет»
|
Место нахождения образовательного учреждения на момент выдачи документа:
|
Россия, г. Москва
|
(страна, регион, населенный пункт)
|
Специальность (направление подготовки, профессия):
|
290300 Промышленное и гражданское строительство
|
Квалификация:
|
инженер
|
Дата присвоения квалификации (если она не соответствует дате выдаче документа
_
|
о высшем образовании):
|
12.06.2005
|
Реквизиты свидетельства о признании иностранного высшего образования2
Регистрационный номер свидетельства:
|
------- (При наличии)
|
Номер бланка свидетельства:
|
------- (При наличии)
|
Номер решения о признании образования:
|
------- (При наличии)
|
Дата решения о признании образования:
|
------- (При наличии)
|
Сведения о наличии у заявителя стажа работы3
Дата
|
Наименование должности, профессия, специальность, направление подготовки
|
Наименование работодателя,
(адрес, ИНН последнего работодателя)
|
Сведения о стаже
|
Приема на должность
|
Увольнения (перевода)
|
4
|
5
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
14.02.2011
|
По н.вр.
|
Главный инженер
|
ООО «Строитель»,7743423012, 123242, г.Москва, ул. Заморенова д.3
|
☒
|
☒
|
14.02.2009
|
13.02.2011
|
Прораб
|
ООО «Мосты»
|
☒
|
☒
|
14.02.1997
|
13.02.2009
|
Рабочий
|
ООО «Дороги»
|
☐
|
☒
|
Сведения о повышении заявителем своей квалификации или прохождении профессиональной переподготовки в области строительства6
Наименование документа:
|
Удостоверение о повышении квалификации
|
Серия и номер:
|
АБВ 123456
|
Дата выдачи:
|
12.02.2017
|
Регистрационный номер (при наличии):
|
------- (При наличии)
|
Наименование образовательного учреждения, выдавшего документ о повышении квалификации, на момент выдачи документа:
|
ФГБОУ ВО «Московский государственный университет путей сообщения»
|
Место нахождения образовательного учреждения на момент выдачи документа о повышении квалификации:
|
Россия, г.Москва
|
(страна, регион, населенный пункт)
|
Наименование курса:
|
Промышленное и гражданское строительство
|
|
Реквизиты свидетельства о признании иностранного повышения квалификации7
Регистрационный номер свидетельства:
|
------- (При наличии)
|
Номер бланка свидетельства:
|
------- (При наличии)
|
Номер решения о признании образования:
|
------- (При наличии)
|
Дата решения о признании образования:
|
------- (При наличии)
|
Реквизиты регистрационного номера свидетельства о квалификации претендента в соответствии с Федеральным законом от 3 июля 2016 г. № 238-ФЗ
«О независимой оценке квалификации»8
Наименование квалификации:
|
------- (При наличии)
|
Регистрационный номер свидетельства о квалификации:
|
------- (При наличии)
|
Дата выдачи свидетельства о квалификации:
|
------- (При наличии)
|
Наименование центра оценки квалификации, выдавшего свидетельство:
|
------- (При наличии)
|
Место нахождения центра оценки квалификации:
|
------- (При наличии)
|
|
(страна, регион, населенный пункт)
|
Сведения о наличии у заявителя, не являющегося гражданином Российской Федерации, разрешения на работу9
Наименование документа, предоставляющего право на осуществление трудовой
_
|
деятельности на территории Российской Федерации:
|
------- (При наличии)
|
------- (При наличии)
|
Серия и номер:
|
------- (При наличии)
|
Дата выдачи:
|
------- (При наличии)
|
Наименование органа, выдавшего документ:
|
------- (При наличии)
|
|
Наименование субъектов Российской Федерации, на территории которых у заявителя имеется разрешение на работу10: ____------- (При наличии)___________
|
Сведения об отсутствии у заявителя непогашенной или не снятой судимости за совершение умышленного преступления
судимость погашена
|
(указать: «сведения отсутствуют»/ «судимость погашена»/сведения о судимости)
Заверяю об отсутствии у меня непогашенной или неснятой судимости за совершение умышленного преступления.
|
|
Подписывая настоящее заявление, я, в соответствии с требованиями статьи 9 и на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» для достижения целей, предусмотренных Градостроительным кодексом Российской Федерации, Уставом Ассоциации «Общероссийская негосударственная некоммерческая организация – общероссийское отраслевое объединение работодателей «Национальное объединение саморегулируемых организаций, основанных на членстве лиц, осуществляющих строительство» (далее – Ассоциация), даю свое согласие на обработку Ассоциацией (123242, г. Москва, ул. Малая Грузинская, д. 3), Операторами Национального реестра специалистов в области строительства, саморегулируемыми организациями – членами Ассоциации моих персональных данных для формирования общедоступных источников персональных данных, в том числе Национального реестра специалистов в области строительства, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), распространение любым, не запрещенным законом способом (в том числе передачу, опубликования на официальном интернет сайте Ассоциации) и уничтожение моих персональных данных, входящих в следующий перечень общедоступных сведений: фамилию, имя, отчество, реквизиты документов, удостоверяющих личность; СНИЛС; адрес электронной почты; номер телефона; адрес регистрации, почтовый адрес; сведения об образовании и повышении квалификации; сведения о квалификации; сведения о стаже работы; сведения о разрешении на работу; иные сведения, предоставленные мною для внесения сведений обо мне в Национальный реестр специалистов в области строительства, включая информацию о реквизитах документов, содержащих вышеперечисленные сведения.
Содержащее в данном заявлении согласие действует со дня подписания настоящего заявления до дня отзыва указанного согласия, которое может быть совершено путем направления письменного заявления в адрес Ассоциации. Отзыв начинает действовать с момента его получения Ассоциацией и обратной силы не имеет.
|
Подписывая настоящее заявление, я также заверяю, что сведения, изложенные
в данном заявлении, а также прилагаемые к нему документы являются достоверными.
|
Приложения: Перечень прилагаемых к заявлению документов:
№ п/п
|
Наименование документа
|
Кол-во листов
|
Кол-во
экз.
|
|
копия СНИЛС
|
Заполняется или ставится прочерк
|
Заполняется или ставится прочерк
|
|
удостоверенные нотариусом копии документов о высшем образовании Заявителя по профессии, специальности или направлению подготовки в области строительства:
|
|
диплом о высшем образовании, выданный в соответствии с законодательством Российской Федерации;
|
Заполняется или ставится прочерк
|
Заполняется или ставится прочерк
|
|
документ о высшем образовании и (или) о квалификации установленного образца, выданный в соответствии с законодательством Союза Советских Социалистических Республик;
|
Заполняется или ставится прочерк
|
Заполняется или ставится прочерк
|
|
документ о высшем образовании, выданный иностранным образовательным учреждением с приложением копии удостоверенной нотариусом свидетельства о признании иностранного образования и (или) иностранной квалификации;
|
Заполняется или ставится прочерк
|
Заполняется или ставится прочерк
|
|
документы о наличии у Заявителя стажа работы в организациях, осуществляющих строительство, реконструкцию, капитальный ремонт объектов капитального строительства:
|
|
копия (выписка) трудовой книжки, заверенная текущим (последним) работодателем или нотариусом;
|
Заполняется или ставится прочерк
|
Заполняется или ставится прочерк
|
|
копия трудового договора, подтверждающего наличие у заявителя необходимого стажа работы, (при необходимости подтверждения стажа работы не внесенного в трудовую книжку);
|
Заполняется или ставится прочерк
|
Заполняется или ставится прочерк
|
|
выписка из личного дела или из послужного списка, заверенная военным комиссариатом, иным органом и организацией, осуществляющей хранение личных дел Заявителя;
|
Заполняется или ставится прочерк
|
Заполняется или ставится прочерк
|
|
копии документов, подтверждающих трудовой стаж иностранного гражданина, в соответствии с правом страны, на территории которой осуществлялась трудовая деятельность;
|
Заполняется или ставится прочерк
|
Заполняется или ставится прочерк
|
|
должностная инструкция или выписка из должностной инструкции;
|
Заполняется или ставится прочерк
|
Заполняется или ставится прочерк
|
|
выписка из ЕГРИП для индивидуального предпринимателя.
|
Заполняется или ставится прочерк
|
Заполняется или ставится прочерк
|
|
копии документов о повышении Заявителем своей квалификации или прохождении профессиональной подготовки:
|
|
удостоверение о повышении квалификации;
|
Заполняется или ставится прочерк
|
Заполняется или ставится прочерк
|
|
диплом о профессиональной переподготовке;
|
Заполняется или ставится прочерк
|
Заполняется или ставится прочерк
|
|
документ о повышении квалификации, выданный иностранным образовательным учреждением с приложением копии свидетельства о признании иностранного образования и (или) иностранной квалификации;
|
Заполняется или ставится прочерк
|
Заполняется или ставится прочерк
|
|
копия свидетельства о квалификации Заявителя в соответствии с Федеральным законом от 3 июля 2016 г. № 238-ФЗ «О независимой оценке квалификации» (при наличии);
|
Заполняется или ставится прочерк
|
Заполняется или ставится прочерк
|
|
копия разрешения на работу для лиц, не являющихся гражданами Российской Федерации;
|
Заполняется или ставится прочерк
|
Заполняется или ставится прочерк
|
|
оригинал или нотариальная копия справки о наличии (отсутствии) у Заявителя судимости и (или) факта его уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования;
|
Заполняется или ставится прочерк
|
Заполняется или ставится прочерк
|
|
копии документов, подтверждающих изменение Заявителем фамилии.
|
Заполняется или ставится прочерк
|
Заполняется или ставится прочерк
|
Дата подписания заявления:
|
«
|
|
»
|
|
201
|
|
года
|
|
|
|
(личная подпись заявителя)11
|
|
(фамилия, имя, отчество прописью)
|
|
