Административный регламент

Приложение 2

к административному регламенту, утверждённому постановлением Администрации городского округа Рошаль от 05.09.2014 №565
Образец заявления о выдаче направления на прохождение медико-социальной экспертизы
В администрацию

_________________________________

(наименование муниципального образования)

От_________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя) _________________________________

_________________________________

_________________________________

(адрес постоянного места жительства, телефон, адрес электронной почты (при наличии)
Заявление
Прошу выдать мне направление на прохождение медико-социальной экспертизы в целях:

определения инвалидности;

определения степени утраты профессиональной трудоспособности;

установления причины смерти инвалида;

разработки индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида);

разработки программы реабилитации пострадавшего от несчастного случая на производстве или профессионального заболевания;

изменение причины инвалидности;

в других целях (указать каких):

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(указать документ, подтверждающий полномочия законного представителя гражданина)

Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

• 
  посредством личного обращения в Администрацию городского округа Рошаль :
  
• 
  в форме электронного документа;
  
• 
  в форме документа на бумажном носителе;
  

• 
  почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении (только на бумажном носителе);
  
• 
  отправлением по электронной почте (в форме электронного документа и только в случаях прямо предусмотренных в действующих нормативных правовых актах);
  
• 
  посредством личного обращения в многофункциональный центр (только на бумажном носителе);
  
• 
  посредством направления через Единый портал государственных и муниципальных услуг (только в форме электронного документа);
  
• 
  посредством направления через Портал государственных и муниципальных услуг (только в форме электронного документа).
  

«____________» _____________

Дата Подпись

<<Обратная сторона заявления>>

Отметка о комплекте документов (проставляется в случае отсутствия одного или более из документов, не находящихся в распоряжении органов, предоставляющих государственные или муниципальные услуги, либо подведомственных органам государственной власти или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении муниципальной услуги):

О представлении не полного комплекта документов, требующихся для предоставления муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как сведения по ним отсутствуют в распоряжении органов, предоставляющих государственные или муниципальные услуги, либо подведомственных органам государственной власти или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден
Приложение 3

к административному регламенту,

утверждённому постановлением Администрации городского округа Рошаль

от 05.09.2014 №565
Блок схема предоставления муниципальной услуги по выдаче направлений на прохождение медико-социальной экспертизы

1^ Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 31.01.2007 № 77"Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь"