Заявление3
Скачать 147.63 Kb.
|
| Образец заполнения бланка заявления о приеме (восстановлении) в гражданство Российской Федерации Приложение № 1 к Положению о порядке рассмотрения вопросов гражданства Российской Федерации (в ред. Указов Президента РФ от 31.12.2003 № 1545, от 27.07.2007 № 993, от 19.08.2009 г. № 950) ___УФМС России по ХМАО - Югре_____________________ (наименование территориального органа Федеральной миграционной службы) Регистрационный номер_______________________________(заполняется должностным лицом) Место М.П.2 для Фотографии1 Заявление3Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации в общем, упрощенном порядке или восстановить в гражданстве Российской Федерации (ненужное зачеркнуть). Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением. Получение гражданства Российской Федерации, постоянное проживание на территории_________ Российской Федерации 
______________________________________________________________ 1 К заявлению прилагаются три фотографии размером 3x4 сантиметра. 2 Проставляется гербовая печать органа внутренних дел. 3 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. 4 Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Сведения о заявителе 1. Фамилия, имя, отчество Иванова Елена Николаевна . (в случае изменения фамилии, имени, отчества указать девичья – Петрова, перемена фамилии в связи с вступлением в брак от 11.11.1995 г. прежнюю фамилию, имя, отчество, причину и дату изменения ) 2.Число, месяц, год и место рождения 12.02.1970 г. с. Ивановка, Советский район , Крымской области Украинской ССР . 3. Пол женский . (мужской, женский) 4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) гражданка Украины . (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено) 5.Состояли ли ранее в гражданстве СССР состоял в гражданстве СССР до 21.12.1991 г., прекратил в связи с его распадом в 1991 г, свидетельство о рождении: IV-ПЯ № 87654, выданное 12.05.1970 года Советским районом Крымской области Украинской ССР (если да, то основание и дата его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения) 6. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации не обращалась . (если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение) 7. Сведения либо обязательство об отказе от имеющегося гражданства1 заявление об отказе от гражданства Украины от 01.04.2009 г. . (документ, подтверждающий указанные сведения) 8. Национальность украинка . (указывается по желанию) 9. Вероисповедание христианка . (указывается по желанию) 10. Образование и специальность по образованию, профессия среднее специальное, по профессии повар-кондитер, среднее профессионально техническое училище № 10 города Киева Украины. Диплом З № 111122 выдан 26.06.1995 года__________________ (какое учебное заведение, где и когда окончено, номер диплома, дата и место выдачи) 11. Ученая степень, ученое звание не имею . (номер диплома, дата и место выдачи) 12. Семейное положение замужем, свидетельство о заключении брака VI-ЖГ № 56789, (женат (замужем), холост (незамужняя), разведен (а). выданное 04.09.1991 отделом ЗАГС г. г. Киева Украины_________________________ номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) 13. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
______________________________________________________ 1 Если отказ от имеющегося гражданства обусловлен приобретением гражданства Российской Федерации, дается обязательство в течение одного года со дня приобретения гражданства Российской Федерации представить документ о выходе из иного гражданства. Если иное гражданство прекращается вследствие приобретения гражданства Российской Федерации, дается обязательство представить соответствующий документ в течение трех месяцев со дня приобретения гражданства Российской Федерации. 14. Наличие нетрудоспособного родителя, имеющего гражданство Российской Федерации нетрудоспособного родителя не имею_____________________________ (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного родителя, __________________________________________________________________________________________________________________ документ, подтверждающий его нетрудоспособность) 15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествующих дате обращения с заявлением ( включая учебу в высших, средних, средних специальных и профессионально-технических учебных заведениях, военную службу)1
16. Источник средств к существованию (укажите все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)2 доход по основному месту работы________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________ 1При заполнении данного пункта предприятия, учреждения, организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указывается номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) местонахождение. 2Если заявителю назначена пенсия, следует указать вид пенсии, номер удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано. 17. Источники средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением.
18. Индивидуальный налоговый номер (при его наличии) ИНН 862002639510 серия 86__ № 0001150431 выданный 05.10.2004 г. МНС РФ № 1 г. Сургута Тюменской области (номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего) 19. Владеете ли русским языком владею, аттестат № 12324, выданный 24.07.1988 г. средней школой № 6 города Киева Украинской ССР _________________ (документ, подтверждающий сведения, его номер, дата и место выдачи) 20. Отношение к воинской обязанности невоеннообязанная . (военнообязанный или невоеннообязанный, не призвана . не призваны ли на военную службу или альтернативную гражданскую службу ________________________________________________________________________________________________________________ иностранного государства на момент подачи заявления) 21. Проживание на территории Российской Федерации, подтвержденное видом на жительство1 с 21.03 2007 года по настоящее время непрерывно . (с какого времени, в том числе непрерывно) Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания
22. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом) _____________________________не имею_____________________________________ (вид удостоверения, его номер, дата получения, наименование органа, его выдавшего) 23. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации ________________________не выдворялась__________________________________ (если да, указать причину выдворения, номер и дату постановления о выдворении) 24. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранных государств не состою . ______________________________________________________________________________________ (если да, то где, в какой период, последняя должность, звание, чин) 25. Привлекались ли к уголовной ответственности не привлекалась . _____________________________________________________________________________________ (если да, то когда, где, по каким статьям уголовного законодательства _________________________________________________________________________________________________________________ соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания _________________________________________________________________________________________________________________ с приложением копии приговора)1 26. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления нет _____________. (да, нет, если да, то где, когда, по каким статьям _________________________________________________________________________________________________________________ уголовного законодательства соответствующего государства) 27. Адрес места жительства, телефон Россия, Тюменская область, г. Сургут, ул. П. Морозова, д. № 16, кв. 87. Телефон домашний: 12-34-56; рабочий: 11-22-33 28.Документ, удостоверяющий личность паспорт: № АТ 98765, выданный МВД Украины 17.05.2002 года . (номер документа, кем и когда выдан) Вместе с заявлением представляю следующие документы 1 Нотариально заверенный перевод паспорта . 2. Нотариально заверенные ксерокопии свидетельства о рождении заявителя и ребенка . 3.Нотариально заверенная ксерокопия трудовой книжки________________________________ 4. Нотариально заверенная ксерокопия перевода свидетельства о заключении брака . 5. Нотариально заверенное заявление об отказе от гражданства Украины . 6.Копия вида на жительство в Российской Федерации___________________________________. 7. Квитанция об уплате госпошлины . 8. Фотографии – 3 шт. .
Я предупрежден (а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» решение о приеме в гражданство Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене. Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю. 17.07.2009 г. _________________ (дата подачи заявления) (подпись заявителя) ____________________________________________ 1Указываются неснятые и непогашенные судимости. 11Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 1 июля 2002 г., срок проживания на территории Российской Федерации до получения вида на жительство подтверждается паспортом гражданина СССР образца 1974 года с отметкой о регистрации по месту жительства либо свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу, удостоверяющему личность иностранного гражданина, с пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих документов указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации и адрес (адреса) места жительства, а в случае снятия с регистрационного учета – также дата (даты) снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации в общем, упрощенном порядке или восстановить в гражданстве Российской Федерации... |