Рег. номер___________________________________
В аттестационную комиссию
Департамента образования
Ивановской области по аттестации
педагогических работников
-
|
(фамилия)
|
|
(имя)
|
|
(отчество)
|
|
( должность)
|
|
(место работы)
|
|
(городской округ или муниципальный район)
|
(сотовый телефон)
|
(адрес электронной почты)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ.
1. Прошу провести аттестацию для установления мне
|
|
квалификационной
|
категории
|
в
|
учебном году по должности
|
|
2. Сообщаю о себе следующие сведения:
|
Образование:
|
|
(когда и какое образовательное учреждение окончил(а),
|
|
специальность и квалификация по образованию)
|
Стаж педагогической работы
|
|
, в данной должности
|
|
Прохожу аттестацию по данной должности впервые, не впервые (нужное подчеркнуть)
|
Аттестуюсь на
|
|
категорию по данной должности
|
|
раз.
|
Дата последней аттестации:
|
Сведения о повышении квалификации:
|
|
(название курсов, место, дата окончания)
|
|
3. О себе дополнительно сообщаю*:
|
|
|
4. С Порядком аттестации педагогических работников государственных и муниципальных
|
образовательных учреждений ознакомлен(а).
|
5. На обработку моих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом
|
«О персональных данных» от 27.07.2006 № 152-ФЗ согласен (согласна)/ не согласен (не
|
согласна) (нужное подчеркнуть).
|
6. К заявлению прилагаю копии следующих документов (заверенных по месту работы):
|
документа, удостоверяющего личность педагогического работника (страница с фотографией из паспорта);
|
документа об образовании;
документа о наличии ученой степени;
трудовой книжки (титульный лист и весь раздел «Сведения о работе» );
документов, подтверждающих повышение квалификации в межаттестационный период;
|
одного/ двух аттестационных листов с результатами предыдущих аттестаций (для тех, кто аттестуется во второй/третий раз);
|
удостоверений к государственным наградам: медали ордена «За заслуги перед Отечеством», почетные звания «Заслуженный (учитель) Российской Федерации», «Народный (учитель) Российской Федерации», «Почетный работник …РФ»,
|
|
7. С датой электронного тестирования ознакомлен(а)/не ознакомлен(а) (нужное подчеркнуть).
|
____________________________ ______________________ ________________
ФИО подпись дата
Телефон дом.____________________
Телефон сл. _____________________
Документы принял:
_________________________ ____________________ ______________
ФИО подпись дата
*-укажите особо значимые достижения в педагогической деятельности;
- сведения о результатах работы могут являться приложением к заявлению
Рег. номер___________________________________
В аттестационную комиссию
Департамента образования
Ивановской области по аттестации
педагогических работников
-
Дементьева
|
(фамилия)
|
Ирина
|
(имя)
|
Юрьевна
|
(отчество)
|
учитель математики
|
( должность)
|
МБОУ СОШ № 19
|
(место работы)
|
г.о. Иваново
|
(городской округ или муниципальный район)
8-920-ХХХХХХХ
|
(сотовый телефон)
nrty@mail.ru
|
(адрес электронной почты)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ.
1. Прошу провести аттестацию для установления мне
|
первой
|
квалификационной
|
категории
|
в 2014-2015
|
учебном году по должности учитель математики.
|
|
2. Сообщаю о себе следующие сведения:
|
Образование:
|
1977г., ИвГУ , математика, преподаватель математики.
|
(когда и какое образовательное учреждение окончил(а),
|
|
специальность и квалификация по образованию)
|
Стаж педагогической работы
|
23 года
|
, в данной должности 23 года.
|
Прохожу аттестацию по данной должности впервые, не впервые (нужное подчеркнуть)
|
Аттестуюсь на
|
первую
|
категорию по данной должности
|
второй
|
раз.
|
Дата последней аттестации 03.02.2010г.
|
Сведения о повышении квалификации: «Система работы учителя математики в условиях
|
подготовки учащихся к итоговой аттестации», АУ «Институт развития образования
|
Ивановской области», 2014 г.
|
(название курсов, место, дата окончания)
|
3. О себе дополнительно сообщаю*: Почетная грамота Департамента образования Ивановской
|
области, 2010г., Почетная грамота Министерства образования и науки Российской Федерации,
|
2011г.
|
4. С Порядком аттестации педагогических работников государственных и муниципальных
|
образовательных учреждений ознакомлен(а).
|
5. На обработку моих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом
|
«О персональных данных» от 27.07.2006 № 152-ФЗ согласен (согласна)/ не согласен (не
|
согласна) (нужное подчеркнуть).
|
6. К заявлению прилагаю копии следующих документов (заверенных по месту работы):
|
документа, удостоверяющего личность педагогического работника (страница с фотографией из паспорта);
|
документа об образовании;
документа о наличии ученой степени;
трудовой книжки (титульный лист и весь раздел «Сведения о работе» );
документов, подтверждающих повышение квалификации в межаттестационный период;
|
одного/ двух аттестационных листов с результатами предыдущих аттестаций (для тех, кто аттестуется во второй/третий раз);
|
удостоверений к государственным наградам: медали ордена «За заслуги перед Отечеством», почетные звания «Заслуженный (учитель) Российской Федерации», «Народный (учитель) Российской Федерации», «Почетный работник …РФ»,
|
|
7. С датой электронного тестирования ознакомлен(а)/не ознакомлен(а) (нужное подчеркнуть).
|
____________________________ ______________________ ________________
ФИО подпись дата
Телефон дом.____________________
Телефон сл. _____________________
Документы принял:
_________________________ ____________________ ______________
ФИО подпись дата
*-укажите особо значимые достижения в педагогической деятельности;
- сведения о результатах работы могут являться приложением к заявлению |
