В Ассоциацию «Национальное объединение строителей»
ЗАЯВЛЕНИЕ о включении сведений в Национальный реестр специалистов в области строительства
Вид осуществляемых физическим лицом работ: строительство, реконструкция, капитальный ремонт объектов капитального строительства.
(дата формирования) (уникальный идентификатор заявления)
Сведения о заявителе
Фамилия, имя, отчество:
| Иванов Иван Васильевич
|
| (в соответствии с документом, удостоверяющим личность)
| Сведения о документе, удостоверяющем личность:
| Паспорт РФ, серия 9304, №513612, 09.11.2002, УВД гор. Долгопрудный,
| (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер, дата выдачи, наименование
| к.п. 172-002
| органа, выдавшего документ, его реквизиты (при наличии в документе), дата окончания
|
| срока действия документа или указание на действительность документа бессрочно)
| Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):
| 0
| 3
| 5
| –
| 0
| 5
| 3
| –
| 6
| 9
| 1
| –
| 4
| 0
|
| Адрес электронной почты:
| ivanov@mail.ru
| Контактный телефон:
| 8-915-175-40-19
| Адрес проживания (регистрации) по месту жительства:
| 144405, Московская обл.,
|
| (почтовый индекс, субъект
| г. Долгопрудный, Петровская ул., д.1, кв.14
| Российской Федерации, район, город, внутригородское муниципальное образование,
|
| улица, дом, корпус, квартира)
| Код субъекта в соответствии с Классификатором адресов Российской Федерации (КЛАДР1)
| Сведения о наличии у заявителя высшего образования по профессии, специальности или направлению подготовки в области строительства
Наименование документа о высшем образовании:
| диплом
| Серия и номер:
| 103305 0014640
|
|
| Наименование образовательного учреждения, выдавшего документ о высшем образовании, на момент выдачи документа:
| ФГБОУ ВПО «Московский государственный строительный университет»
| Место нахождения образовательного учреждения на момент выдачи документа:
| Россия, г. Москва
| (страна, регион, населенный пункт)
| Специальность (направление подготовки, профессия):
| 290300 Промышленное и гражданское строительство
| Квалификация:
| инженер
| Дата присвоения квалификации (если она не соответствует дате выдаче документа _
| о высшем образовании):
| 12.06.2005
| Реквизиты свидетельства о признании иностранного высшего образования2
Регистрационный номер свидетельства:
| ------- (При наличии)
| Номер бланка свидетельства:
| ------- (При наличии)
| Номер решения о признании образования:
| ------- (При наличии)
| Дата решения о признании образования:
| ------- (При наличии)
| Сведения о наличии у заявителя стажа работы3
Дата
| Наименование должности, профессия, специальность, направление подготовки
| Наименование работодателя,
(адрес, ИНН последнего работодателя)
| Сведения о стаже
| Приема на должность
| Увольнения (перевода)
| 4
| 5
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 14.02.2011
| По н.вр.
| Главный инженер
| ООО «Строитель»,7743423012, 123242, г.Москва, ул. Заморенова д.3
| ☒
| ☒
| 14.02.2009
| 13.02.2011
| Прораб
| ООО «Мосты»
| ☒
| ☒
| 14.02.1997
| 13.02.2009
| Рабочий
| ООО «Дороги»
| ☐
| ☒
|
Сведения о повышении заявителем своей квалификации или прохождении профессиональной подготовки по направлению подготовки в области строительства6
Наименование документа:
| Удостоверение о повышении квалификации
| Серия и номер:
| АБВ 123456
| Дата выдачи:
| 12.02.2017
| Регистрационный номер (при наличии):
| ------- (При наличии)
| Наименование образовательного учреждения, выдавшего документ о повышении квалификации, на момент выдачи документа:
| ФГБОУ ВО «Московский государственный университет путей сообщения»
| Место нахождения образовательного учреждения на момент выдачи документа о повышении квалификации:
| Россия, г.Москва
| (страна, регион, населенный пункт)
| Наименование курса:
| Промышленное и гражданское строительство
|
|
Реквизиты свидетельства о признании иностранного повышения квалификации7
Регистрационный номер свидетельства:
| ------- (При наличии)
| Номер бланка свидетельства:
| ------- (При наличии)
| Номер решения о признании образования:
| ------- (При наличии)
| Дата решения о признании образования:
| ------- (При наличии)
|
Реквизиты регистрационного номера свидетельства о квалификации претендента в соответствии с Федеральным законом от 3 июля 2016 г. № 238-ФЗ «О независимой оценке квалификации»8
Наименование квалификации:
| ------- (При наличии)
| Регистрационный номер свидетельства о квалификации:
| ------- (При наличии)
| Дата выдачи свидетельства о квалификации:
| ------- (При наличии)
| Наименование центра оценки квалификации, выдавшего свидетельство:
| ------- (При наличии)
| Место нахождения центра оценки квалификации:
| ------- (При наличии)
|
| (страна, регион, населенный пункт)
| Сведения о наличии у заявителя, не являющегося гражданином Российской Федерации, разрешения на работу9
Наименование документа, предоставляющего право на осуществление трудовой _
| деятельности на территории Российской Федерации:
| ------- (При наличии)
| ------- (При наличии)
| Серия и номер:
| ------- (При наличии)
| Дата выдачи:
| ------- (При наличии)
| Наименование органа, выдавшего документ:
| ------- (При наличии)
|
| Наименование субъектов Российской Федерации, на территории которых у заявителя имеется разрешение на работу10: ____------- (При наличии)___________
| Сведения об отсутствии у заявителя непогашенной или не снятой судимости за совершение умышленного преступления
судимость погашена
| (указать: «сведения отсутствуют»/ «судимость погашена»/сведения о судимости) Заверяю об отсутствии у меня непогашенной или неснятой судимости за совершение умышленного преступления.
|
| Подписывая настоящее заявление, я, в соответствии с требованиями статьи 9 и на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» для достижения целей, предусмотренных Градостроительным кодексом Российской Федерации, Уставом Ассоциации «Общероссийская негосударственная некоммерческая организация – общероссийское отраслевое объединение работодателей «Национальное объединение саморегулируемых организаций, основанных на членстве лиц, осуществляющих строительство» (далее – Ассоциация), даю свое согласие на обработку Ассоциацией (123242, г. Москва, ул. Малая Грузинская, д. 3), Операторами Национального реестра специалистов в области строительства, саморегулируемыми организациями – членами Ассоциации моих персональных данных для формирования общедоступных источников персональных данных, в том числе Национального реестра специалистов в области строительства, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), распространение любым, не запрещенным законом способом (в том числе передачу, опубликования на официальном интернет сайте Ассоциации) и уничтожение моих персональных данных, входящих в следующий перечень общедоступных сведений: фамилию, имя, отчество, реквизиты документов, удостоверяющих личность; СНИЛС; адрес электронной почты; номер телефона; адрес регистрации, почтовый адрес; сведения об образовании и повышении квалификации; сведения о квалификации; сведения о стаже работы; сведения о разрешении на работу; иные сведения, предоставленные мною для внесения сведений обо мне в Национальный реестр специалистов в области строительства, включая информацию о реквизитах документов, содержащих вышеперечисленные сведения.
Содержащее в данном заявлении согласие действует со дня подписания настоящего заявления до дня отзыва указанного согласия, которое может быть совершено путем направления письменного заявления в адрес Ассоциации. Отзыв начинает действовать с момента его получения Ассоциацией и обратной силы не имеет.
| Подписывая настоящее заявление, я также заверяю, что сведения, изложенные в данном заявлении, а также прилагаемые к нему документы являются достоверными.
| Приложения: Перечень прилагаемых к заявлению документов:
№ п/п
| Наименование документа
| Кол-во листов
| Кол-во
экз.
|
| копия СНИЛС
| Заполняется или ставится прочерк
| Заполняется или ставится прочерк
|
| удостоверенные нотариусом копии документов о высшем образовании Заявителя по профессии, специальности или направлению подготовки в области строительства:
|
| диплом о высшем образовании, выданный в соответствии с законодательством Российской Федерации;
| Заполняется или ставится прочерк
| Заполняется или ставится прочерк
|
| документ о высшем образовании и (или) о квалификации установленного образца, выданный в соответствии с законодательством Союза Советских Социалистических Республик;
| Заполняется или ставится прочерк
| Заполняется или ставится прочерк
|
| документ о высшем образовании, выданный иностранным образовательным учреждением с приложением копии удостоверенной нотариусом свидетельства о признании иностранного образования и (или) иностранной квалификации;
| Заполняется или ставится прочерк
| Заполняется или ставится прочерк
|
| документы о наличии у Заявителя стажа работы в организациях, осуществляющих строительство, реконструкцию, капитальный ремонт объектов капитального строительства:
|
| копия (выписка) трудовой книжки, заверенная текущим (последним) работодателем или нотариусом;
| Заполняется или ставится прочерк
| Заполняется или ставится прочерк
|
| копия трудового договора, подтверждающего наличие у заявителя необходимого стажа работы, (при необходимости подтверждения стажа работы не внесенного в трудовую книжку);
| Заполняется или ставится прочерк
| Заполняется или ставится прочерк
|
| выписка из личного дела или из послужного списка, заверенная военным комиссариатом, иным органом и организацией, осуществляющей хранение личных дел Заявителя;
| Заполняется или ставится прочерк
| Заполняется или ставится прочерк
|
| копии документов, подтверждающих трудовой стаж иностранного гражданина, в соответствии с правом страны, на территории которой осуществлялась трудовая деятельность;
| Заполняется или ставится прочерк
| Заполняется или ставится прочерк
|
| должностная инструкция или выписка из должностной инструкции;
| Заполняется или ставится прочерк
| Заполняется или ставится прочерк
|
| выписка из ЕГРИП для индивидуального предпринимателя.
| Заполняется или ставится прочерк
| Заполняется или ставится прочерк
|
| копии документов о повышении Заявителем своей квалификации или прохождении профессиональной подготовки:
|
| удостоверение о повышении квалификации;
| Заполняется или ставится прочерк
| Заполняется или ставится прочерк
|
| диплом о профессиональной переподготовке;
| Заполняется или ставится прочерк
| Заполняется или ставится прочерк
|
| документ о повышении квалификации, выданный иностранным образовательным учреждением с приложением копии свидетельства о признании иностранного образования и (или) иностранной квалификации;
| Заполняется или ставится прочерк
| Заполняется или ставится прочерк
|
| копия свидетельства о квалификации Заявителя в соответствии с Федеральным законом от 3 июля 2016 г. № 238-ФЗ «О независимой оценке квалификации» (при наличии);
| Заполняется или ставится прочерк
| Заполняется или ставится прочерк
|
| копия разрешения на работу для лиц, не являющихся гражданами Российской Федерации;
| Заполняется или ставится прочерк
| Заполняется или ставится прочерк
|
| оригинал или нотариальная копия справки о наличии (отсутствии) у Заявителя судимости и (или) факта его уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования;
| Заполняется или ставится прочерк
| Заполняется или ставится прочерк
|
| копии документов, подтверждающих изменение Заявителем фамилии.
| Заполняется или ставится прочерк
| Заполняется или ставится прочерк
|
Дата подписания заявления:
| «
|
| »
|
| 201
|
| года
|
|
|
| (личная подпись заявителя)11
|
| (фамилия, имя, отчество прописью)
|
|