Образец для заполнения формы заявления о проведении государственной регистрации продукции, веществ, препаратов
Заявление
о проведении государственной регистрации продукции, веществ, препаратов
В Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Коми от:
Общество с ограниченной ответственностью «Хлебопек», 167001, Республика Коми, г. Сыктывкар, ул. Ленина, 20
(наименование и юридический адрес производителя (изготовителя),
Общество с ограниченной ответственностью «Хлебопек», 167001, Республика Коми, г. Сыктывкар, ул. Ленина, 20
_________________________________________________________________________
наименование и юридический адрес заявителя)
ИНН 1101395487
ОГРН 1032200162547 ______________________________________________________________________
Банковские реквизиты: КПП 110101001, отделение № 8617 сбербанка России в г. Сыктывкаре, расчетный счет 40070000000000000002, кор. счет 30100000000000000002, БИК 048702640
Почтовые реквизиты: 167001, Республика Коми, г. Сыктывкар, ул. Ленина, 20
Номер телефона: 8(8212)33-15-19
Адрес электронной почты: Iskra@yandex.ru
________________________________________________________________
Банковские, почтовые реквизиты, номер телефона, адрес электронной почты:
Прошу провести государственную регистрацию:
Хлеб и хлебобулочные изделия «Здравушка» для диетического профилактического питания _____________________________________________________________________
(наименование продукции с указанием товарного знака (при его наличии)
и ее назначение (область применения))
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Заверенные копии технических условий и технологической инструкции по производству хлеба и хлебобулочных изделий «Здравушка»;
2. Письмо ООО «Хлебопек» о том, что изготовленная продукция: хлеб и хлебобулочные изделия «Здравушка» отвечают требованиям документов, в соответствии с которыми она изготавливается от 19.03.2015 г. № 523/15;
3. Заверенные копии этикеток (упаковки) на хлеб и хлебобулочные изделия «Здравушка»;
4. Акт отбора образцов (проб) хлеба и хлебобулочных изделий «Здравушка» ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии по Республики Коми» от 13.03.2015 г.;
5. Декларация ООО «Хлебопек» о наличии генно-инженерно-модифицированных (трансгенных) организмов, наноматериалов, гормонов, пестицидов в хлебе и хлебобулочных изделиях «Здравушка» от 13.03.2015 г. № 523/16;
6. Протоколы исследований (испытаний) продукции ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии по Республики Коми» от 19.03.2015 г. №255; от 23.03.2015 г. №267;
7. Экспертное заключение ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии по Республики Коми» от 27.03.2015 г. № 15;
8. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц
_________________________________________________________________________
Обязуюсь выполнять условия, предусмотренные порядком проведения
государственной регистрации.
Заявитель:________________________________________ Ночкин И.И. _______________________
(подпись, Ф.И.О., печать)
Заполняется специалистом Роспотребнадзора:
Заявление принято "_____"________________20______г., зарегистрировано
в журнале под № __________
_________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего заявление) |
