Утверждена постановлением
Скачать 41.65 Kb.
|
| ОБРАЗЕЦ Форма N 12 Утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 31.10.1998 г. № 1274 Заявление принято "_____"____________ г. Запись акта об установлении отцовства регистрационный No. ____________ No _________________ от"__"______ ____ г. ___________________ (подпись должностного лица, принявшего заявление) В отдел ЗАГСа Крымского района Управления ЗАГС Краснодарского края от Иванова Дмитрия Сергеевича (фамилия, имя, отчество отца) и Леоновой Татьяны Викторовны (фамилия, имя, отчество матери) ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА (совместное заявление отца и матери ребенка, не состоящих между собой в браке на момент рождения ребенка) Я, Иванов Дмитрий Сергеевич (фамилия, имя, отчество отца) признаю себя отцом ребенка мужского / женского (нужное подчеркнуть) пола Леонова Михаила Дмитриевича (фамилия, имя, отчество ребенка) родившегося "25"сентября 2011 г. г. Крымск, Краснодарский край (место рождения ребенка) у Леоновой Татьяны Викторовны (фамилия, имя, отчество матери ребенка) Я, Леонова Татьяна Викторовна (фамилия, имя, отчество матери ребенка) мать ребенка Леонова Михаила Дмитриевича (фамилия, имя, отчество ребенка) подтверждаю, что Иванов Дмитрий Сергеевич (фамилия, имя, отчество отца) является его отцом, и даю согласие на установление отцовства. Сообщаем о себе следующие сведения.
Просим произвести государственную регистрацию установления отцовства с указанием ребенку: фамилии Иванов имени Михаил отчества Дмитриевич и внесением вышеуказанных сведений об отце. Место государственной регистрации рождения ребенка отдел ЗАГС Крымского района управления ЗАГС Краснодарского края (наименование органа ЗАГСа) Дата государственной регистрации "__"_____ ____ г., а-/з No. ____ ________________ ___________________ (подпись отца) (подпись матери) "__"_______ ____ г. Я, _____________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия) родившийся "__"______ ____ г., согласен на установление отцовства. <*> "__"_________ ____ г. ___________ (подпись) <*> Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
