-
Начальнику управления по вопросам семьи и детства администрации муниципального образования город Краснодар
Н.И. Некрасовой
Руководителю уполномоченного органа
(должность, инициалы, фамилия)
Ивановой Елены Михайловны
фамилия, имя, отчество заявителя
зарегистрированного(ой) по адресу:
г. Краснодар, ул. Длинная, д. 659
проживающего(ей) по адресу:
г. Краснодар, ул. Длинная, д. 659
паспорт 79 68 996633
выдан УФМС по Краснадорскому краю в Центральном округе города Краснодар
тел. (обязательно) 89181112223
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне социальную выплату в целях частичной компенсации стоимости приобретенной путевки (курсовки) в санаторную организацию для моего ребенка
Иванова Артема Петровича, 12.02.2003 года рождения
фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения
прошедшего курс оздоровления по профилю заболевания нервной системы
медицинские показания
в ООО «Санаторий Ейск», г. Ейск, ул. Коммунаров, 41
наименование санаторной организации, адрес ее местонахождения
в период с 23 июня 2014 года по 15 июля 2014 года.
Социальную выплату прошу перечислить в ОАО «Сбербанк»
наименование кредитного учреждения
на мой счет № 41306.820.1.3001.639876
Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений.
В случае выявления недостоверных сведений полученную мною социальную выплату обязуюсь возместить в полном объеме.
Я подтверждаю, что в течение календарного года не получал(а) бесплатных путевок (курсовок) на моего ребенка, не получал(а) социальной выплаты в целях частичной компенсации стоимости приобретенных мной в текущем календарном году путевок (курсовок), не воспользовался(лась) путевкой (курсовкой), приобретенной организацией для детей своих сотрудников с целью получения организацией гранта в форме субсидии в целях частичной компенсации ее стоимости.
Я даю согласие на получение уполномоченным органом любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных ребенка.
11 августа 2014 года _____________________
дата подпись заявителя
Принято 11 августа 2014 года Регистрационный номер _____
дата
_______________________ Соколова Марина Витальевна
Подпись специалиста МФЦ Ф.И.О. специалиста МФЦ
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы Ивановой Елены Михайловны
Ф.И.О. заявителя
Регистрационный
номер заявления
|
Принято
|
Дата приема
заявления
|
Подпись
должностного лица МФЦ
|
|
11.08.2014
|
|
Перечень принятых документов:
№ п/п
|
Наименование документов
|
Количество
листов
|
1.
|
Заявление
|
2
|
2.
|
Копия паспорта родителя
|
2
|
3.
|
Копия свидетельства о рождении ребенка
|
1
|
4.
|
Кассовый чек
|
1
|
5.
|
Отрывной талон к путевке
|
1
|
6.
|
Копия договора о приобретении путевки
|
3
|
7.
|
Копия договора об открытии счета в кредитной организации
|
2
| |
