|
|
| АКЦИОНЕРНЫЙ КОММЕРЧЕСКИЙ СБЕРЕГАТЕЛЬНЫЙ БАНК РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ОТКРЫТОЕ АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО) ЗАЯВЛЕНИЕ на получение международной дебетовой карты Сбербанка России
| Я, Иванов Иван Иванович , прошу выдать мне международную дебетовую карту Сбербанка России Visa-Electron Maestro Валюта счета: RUR; Вид продукта: Зарплатная
Дополнительная информация: _______________________________________________________________________________________________
| Имя и фамилия латинскими буквами (для указания на карте):
|
|
|
Дата рождения
| хх.хх.хххх
| Место рождения
| ХХХХХХХХХ
| Гражданство
| Россия
| ИНН
|
| Адрес проживания
| индекс
| ХХХХХХХХ
|
| Адрес регистрации (заполняется в случае отличия от адреса проживания) !!!!!!!!
| индекс
|
|
|
Документ удостоверяющий личность
| Паспорт РФ
| Общегражданский заграничный паспорт
| Номер
| хх хх № хххххх
| Выдан: когда
| хх.хх.хххх
| Серия
|
| Номер
|
| Выдан: кем/код подразделения
| ХХХХХХХХХХХХХ
| Выдан: когда
|
| Срок действия
|
| Выдан: кем
|
|
Контрольная информация
Укажите (начиная с первой клетки) девичью фамилию матери или иную информацию (буквенную или цифровую), которая будет использоваться для идентификации Вас как Держателя карты при обращении по телефону Службы помощи и запомните ее. Эта информация будет действительна для всех карт, выпущенных Сбербанком России на Ваше имя. Если Вы уже зарегистрированы в базе данных Сбербанка России, то заполнение в данном Заявлении позиции "контрольная информация" не требуется.
|
|
Домашний телефон
| ххххххх
| e-mail
|
| (Эта информация будет действительна для всех карт, выпущенных Сбербанком России на Ваше имя. Если Ваш адрес электронной почты уже зарегистрирован в базе данных Сбербанка России, то заполнение в данном Заявлении позиции "E-mail" не требуется)
| Мобильный телефон
| хххххххх
| Оператор мобильной связи МТС Билайн Мегафон Другое
| Служебный телефон
| ххххххххх
|
| Отметьте этот пункт, если Вы уже имеете услугу "Мобильный банк"
| Укажите номер карты, со счета которой осуществляется списание платы за "Мобильный банк" и перечисление платежей в пользу организаций ("платежная карта") и номер мобильного телефона (в случае его отличия от номера, указанного в настоящем Заявлении)
|
|
___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___ (номер карты)
|
___|___|___|___|___|___|___|___|___|___ (номер телефона)
|
| Прошу подключить к "Мобильному банку" карту, открытую в соответствии с настоящим Заявлением.
|
В случае указания номера мобильного телефона по нему Вам будут доступны услуги экономного пакета "Мобильный банк". 1. Руководство по использованию "Мобильного банка" получил(-а). 2. Согласен(-на) с тем, что Сбербанк России может присылать на мобильный телефон информацию по указанной банковской карте. 3.Перечисление платежей в пользу организаций с использованием "Мобильного банка", а также в оплату за телефон, указанный в настоящем Заявлении, поручаю производить со счета банковской карты, открытой в соответствии с настоящим Заявлением.
|
Прошу направлять отчеты по счету карты: по адресу проживания по месту ведения счета не направлять
Прошу направлять отчеты по счету карты по e-mail: Да Нет
|
Получение дополнительной карты
|
| Страхование
|
| Прошу предоставить мне членство в международной дисконтной программе Countdown
|
|
Достоверность содержащихся в настоящем Заявлении сведений подтверждаю.
Согласен(-на) с тем, что Сбербанк России имеет право проверить содержащиеся в настоящем Заявлении сведения.
Согласен(-на) с тем, что Сбербанк России может использовать информацию, содержащуюся в настоящем Заявлении, для телефонных обращений, в т.ч. в автоматическом режиме, для отправки мне сообщений или рекламно-информационных материалов Сбербанка России.
С Условиями использования карт, Памяткой Держателя и Тарифами Сбербанка России ознакомлен(-а), согласен(-на) и обязуюсь их выполнять.
Уведомлен о том, что Условия использования карт, Тарифы Сбербанка России и Памятка Держателя размещены на web-сайте Сбербанка России и в подразделениях Сбербанка России.
Даю свое согласие Сбербанку России на обработку своих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N152-ФЗ "О персональных данных". Перечень персональных данных, цель их обработки, срок, в течение которого действует данное согласие, изложены в Условиях использования карт.
|
Отметки для служебного пользования
Код территориального банка:
| Код подразделения Сбербанка России:
| Наименование подразделения Сбербанка России:
| Сотрудник, принявший заявление: Ф.И.О., должность:
| ________________________________ Подпись, дата
| Номер счета карты:
|
| |