А Н К Е Т А
(заполняется собственноручно)
-
Фамилия Иванова
Имя Нина
Отчество Петровна
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
|
Фамилию, имя и отчество не изменяла;
(Фамилия Петрова изменена на Соколову 20.08.1980 отделом ЗАГСа г. Воронежа в связи с регистрацией брака.
Фамилия Соколова изменена на Петрову 05.10. 1982 отделом ЗАГСа г. Воронежа в связи с расторжением брака.
Фамилия Петрова изменена на Иванову 03.12. 1982 отделом ЗАГСа г. Воронежа в связи с регистрацией брака.
(Имя и отчество не изменяла).
|
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
|
31 декабря 1960 года,
село Малиновка Ключевского района Воронежской области
|
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда, и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите)
|
Гражданин Российской Федерации;
В 1997 году гражданство Республики Казахстан сменила на Российское гражданство, в связи с переездом на жительство в Россию.
|
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
|
Высшее:
1. 1981 г. - Челябинский политехнический институт, диплом серии АВ № 109486;
2) 2001 г. - Челябинский государственный университет, диплом серии ВН № 106829
|
Направление подготовки или специальность по диплому
|
1) приборостроение;
2) юриспруденция
|
Квалификация по диплому
|
1) инженер;
2) юрист
|
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
|
Послевузовского образования не имею;
(Окончила аспирантуру в 2004 году в Челябинском государственном университете)
|
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
|
Ученой степени, ученого звания не имею;
(Имею ученую степень кандидата юридических наук, ученое звание доцент)
|
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
|
Владею английским языком: читаю и могу объясняться. Языками народов Российской Федерации не владею;
(Иностранными языками не владею. Свободно владею казахским языком)
|
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы (кем и когда присвоены)
|
Советник государственной гражданской службы Российской Федерации 1 класса (приказ Федеральной налоговой службы от 01.09.2005 № САЭ-3-15/89;
(Не имею)
|
9. Были ли Вы судимы (когда и за что)
|
Судима не была
|
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)
|
Допуска к государственной тайне не имею;
(Имела допуск к государственной тайне, оформленный в период работы в научно-исследовательском институте приборостроения формы __________ с 01.09. 1982 года)
|
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних
специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год
|
Должность с указанием организации
|
Адрес организации (в т.ч. за границей)
|
поступления
|
ухода
|
09.1981
|
07.1992
|
Инженер научно-исследовательского комплекса
|
Челябинская область,
|
|
|
научно-исследовательского института
|
г. Энск, ул. Ленина, 1
|
|
|
приборостроения
|
|
07.1992
|
05.1997
|
Инженер-конструктор станкостроительного
|
Казахская ССР,
|
|
|
завода г. Алма-Ата Казахской ССР
|
г. Алма-Ата
|
01.1998
|
09.1999
|
Государственный налоговый инспектор
Государственная налоговая инспекция по Еланскому району Челябинской области
|
Челябинская область,
Еланский район,
ул. 1-го мая, 25
|
|
|
|
|
|
|
09.1999
|
11.2004
|
Старший государственный налоговый инспектор, главный государственный налоговый инспектор Инспекции Министерства Российской Федерации по налогам и сборам по Еланскому району Челябинской области
|
Челябинская область,
Еланский район,
ул. 1-го мая, 25
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11.2004
|
Н/время
|
Начальник отдела Межрайонной инспекции
|
Челябинская область,
|
|
|
Федеральной налоговой службы № 1 по
|
Еланский район,
|
|
|
Челябинской области
|
ул. 1-го мая, 25
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия:
Государственных наград, иных наград и знаков отличия не имею;
(Государственных наград не имею. В 2003 году награждена ведомственным знаком
отличия «Отличник Министерства Российской Федерации по налогам и сборам»).
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие. Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
Степень
родства
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год, число, месяц и место рождения
|
Место работы (наименование и адрес организации), должность
|
Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)
|
Отец
|
Петров
|
10.10.1941
|
Умер в 1999 году -
|
похоронен
|
|
Петр
|
с. Малиновка
|
с. Малиновка
|
Ключевского района
|
|
Николаевич
|
Ключевского района
|
Воронежской
|
области
|
|
|
Воронежской области
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мать
|
Петрова
|
01.01.1940
|
Пенсионерка
|
г. Воронеж,
|
|
(Яковлева)
|
с. Малиновка
|
|
ул. Ленина,
|
|
Нина Ивановна
|
Ключевского района
|
|
д.30, кв. 57
|
|
|
Воронежской области
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сестра
|
Симонова
|
20.06.1968
|
Учитель начальных
|
г. Воронеж,
|
|
(Петрова)
|
с. Малиновка
|
классов средней
|
ул. Ленина,
|
|
Анна
|
Ключевского района
|
школы № 1
|
д.30, кв. 57
|
|
Петровна
|
Воронежской области
|
адрес
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дочь
|
Беккер
|
08.03.1981
|
Воспитатель
|
г. Челябинск,
|
|
(Соколова)
|
г. Алма-Ата
|
детского сада № 43
|
ул. Мира,
|
|
Елена
|
Казахской ССР
|
адрес
|
д. 25, кв.65
|
|
Ивановна
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сын
|
Иванов
|
21.08.1986
|
Студент
|
г. Челябинск,
|
|
Николай
Игоревич
|
с. Елань, Камышловского района, Челябинской области
|
государственного университета
|
ул. Пехотная, д. 15, общежитие
|
|
|
|
|
|
Муж
|
Иванов
|
03.04.1960
|
Предприниматель
|
Челябинская обл.
|
|
Игорь
|
г. Челябинск
|
Адрес, ИНН
|
Камышловский район, с. Елань
|
|
Сергеевич
|
|
|
ул. Садовая,
|
|
|
|
|
д. 1, кв. 16
|
|
|
|
|
|
Бывший
|
Соколов
|
01.01.1955
|
Брак расторгнут в
|
1982 году.
|
муж
|
Иван
|
г. Воронеж
|
Сведений о бывшем
|
муже не имею. Связи
|
|
Андреевич
|
|
с ним не поддерживаю
|
|
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство:
Близких родственников, постоянно поживающих за границей не имею. Дочь Беккер Е.И. оформляет документы для выезда на постоянное место жительства в Германию.
_____________________________________________________________
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью):
В 1978 году по туристической путевке была в _Италии._______________________________
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание Невоеннообязанная___________________________________________________________________
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) 454000, Челябинская область, Камышловский район, с. Елань, ул.Садовая, д. 1, кв. 16. Дата регистрации по указанному адресу «18» февраля 2001г._______________________________________
Фактически проживаю по тому же адресу.__________________________________________________
Домашний телефон 2-15-15, рабочий 3-55-55_________________________________________________
18. Паспорт или документ, его заменяющий: паспорт гражданина Российской Федерации 7402 544206 ОВД Камышловского района Челябинской области (код подразделения 042-076) выдан 10.01.2004_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________
19. Наличие заграничного паспорта не имею
____________________________________________________________
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)
023-562-456-01_________________________________________________________________________
21. ИНН (если имеется) 743025846552_____________________________________________________
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе):
Дополнительных сведений не имею
23. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.
На проведении в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
«____» ___________ 20 ___ г. Подпись _________________
М.П.
|
Фотография и данные трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого
лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке,
документам об образовании и воинской службе
|
«____» ___________ 20 ___ г. ________________________________________ (подпись, фамилия работника кадровой службы)
Утверждена
Указом Президента
Российской Федерации
от 23 июня 2014 г. N 460
В ______________________________________________________________________
(указывается наименование кадрового подразделения федерального государственного органа, иного органа или организации)
СПРАВКА <1>
о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах
имущественного характера <2>
Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта,
дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае
отсутствия основного места работы (службы) - род занятий; должность,
на замещение которой претендует гражданин (если применимо))
зарегистрированный по адресу: ____________________________________________,
(адрес места регистрации)
сообщаю сведения о доходах, расходах своих супруги (супруга),
несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта,
дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
___________________________________________________________________________
(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая
(замещаемая) должность)
___________________________________________________________________________
(в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
за отчетный период с 1 января 20__ г. по 31 декабря 20__ г.
об имуществе, принадлежащем
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об
обязательствах имущественного характера по состоянию на "__" ______ 20__ г.
Раздел 1. Сведения о доходах <3>
N п/п
|
Вид дохода
|
Величина дохода <4> (руб.)
|
1
|
2
|
3
|
1
|
Доход по основному месту работы
|
|
2
|
Доход от педагогической и научной деятельности
|
|
3
|
Доход от иной творческой деятельности
|
|
4
|
Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
|
|
5
|
Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
|
|
6
|
Иные доходы (указать вид дохода):
|
|
1)
|
|
2)
|
|
3)
|
|
7
|
Итого доход за отчетный период
|
|
Раздел 2. Сведения о расходах <5>
N п/п
|
Вид приобретенного имущества
|
Сумма сделки (руб.)
|
Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество
|
Основание приобретения <6>
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1
|
Земельные участки:
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
2
|
Иное недвижимое имущество:
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
3
|
Транспортные средства:
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
4
|
Ценные бумаги:
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
