В государственную инспекцию гостехнадзора по Светлоярскому району
ЗАЯВЛЕНИЕ я Сергеев Иван Александрович
(фамилия, имя, отчество)
Представляя нижеследующие документы, прошу заменить ПСМ на прицеп 2-ПТС-4_в связи с его_____ окончанием ______________________________________
Приложения: 1. _ПСМ ВА № 438965 выдан 10.10.2006г. ОАО ОЛ РМЗ Прохладненский _____________
2. Свидетельство о регистрации ВВ № 456789 выдано 10.10.2010г. ИГТН по г. Волгограду
3. Квитанция об оплате госпошлины №0122555456 от 18.11.2010г. _______________
Сведения о собственнике
Сергеев Иван Александрович ИНН 344569563245
(фамилия, имя, отчество)
Дата, место рождения 26 января 1950, Волгоградская область_ Документ, удостоверяющий личность Паспорт 18 04 № 123456, выдан Центральным РОВД г. Волгограда_________________________________________________________________________________
(Наименование, серия, номер, когда и кем выдан)
Проживающий 400131, Волгоградская обл.,р.п. Светлый яр ул. Коммунистическая, 45/ 17____________
(индекс, область, город, улица,)
Сведения о машине Регистрационный знак
Марка 2-ПТС-4
Предприятие-изготовитель ОАО ОЛ РМЗ Прохладненский __________________________________________
Год выпуска 2006
Зав. № машины (рамы) 123456 Двигатель № отсутствует Коробка передач № отсутствует
Основной ведущий мост (мосты) № отсутствеут
Цвет Синий Паспорт машины серия ВА № 438965 от 13.01.2006г.
(серия, номер, дата выдачи) Представитель собственника
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения___________ Документ, удостоверяющий личность.
(число, месяц, год)
(наименование, серия, номер, когда и кем выдан)
Проживающий ______________________________________________________________________________
(республика, край, область, район, населенный пункт, улица,
________________________________________________________________________________________________________________________
дом, корпус, квартира)
Доверенность ___________________________________________________________________________________
(когда, кем выдана, номер реестра)
Отметка государственного инженера-инспектора гостехнадзора о принятом решении Выданы: 1. Государственный регистрационный знак тип код.
№ серия
Свидетельство о регистрации серия _______ № ____________________
Паспорт машины серия ________№ ______________________
Иные документы ____
«_18_ » ____11_____ 2010г. Подпись заявителя___Сергеев_________
| Образец заполнения заявления на замену ПСМ для физических лиц |