В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
Адрес для направления заявления: Китайгородский проезд, д. 7, стр. 2, Москва, 109074
Адрес для подачи в экспедицию Роскомнадзора: Китайгородский проезд, д. 7, стр. 2, Москва, 109074.
Время работы экспедиции Роскомнадзора: понедельник, вторник, среда, четверг с 10:00 до 13:00 и с 14:00 до 17:00; пятница с 10:00 до 13:00 и с 14:00 до 16:00.
Исходящий №
|
|
Дата заполнения заявления
| ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРИСВОЕНИЕ (НАЗНАЧЕНИЕ) РАДИОЧАСТОТ
ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ
|
Фамилия
|
|
|
|
Имя
|
|
|
|
Отчество
|
|
|
|
Адрес места жительства
|
|
|
|
Код города, номер телефона
|
пример заполнения: «(495) 230-18-46»
|
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
|
пример заполнения: «7714014473»
|
|
|
Радиослужба
|
пример заполнения: «сухопутная подвижная»
|
Указывается в строгом соответствии с «Таблицей распределения полос частот между радиослужбами Российской Федерации», утверждённой постановлением Правительства Российской Федерации 21 декабря 2011 года № 1049-34 и/или решением ГКРЧ о выделении полосы радиочастот. В большинстве случаев радиослужба указана в заключении экспертизы.
|
|
Номер и дата решения ГКРЧ о выделении полосы радиочастот.
Срок действия решения ГКРЧ о выделении полос радиочастот.
|
пример заполнения:
«05-11-05-098 от 19.12.2007 до 18.12.2017»
|
Указывается номер действующего на момент подачи заявления решения ГКРЧ;
дата принятия и дата окончания действия решения Государственной комиссии по радиочастотам.
|
|
Технология сети связи
|
пример заполнения: «WiFi, стандарт серии IEEE 802.1»
|
Перспективная или социально значимая технология в соответствии с Таблицей №4 или Таблицей №7Методики расчета размеров разовой платы и ежегодной платы за использование в Российской Федерации радиочастотного спектра.
|
|
Субъект Российской Федерации, на территории которого планируется использование РЭС
|
пример заполнения:
«Москва, Московская область»
|
Субъекты Российской Федерации – входящие в состав Российской Федерации республики, национально-территориальные (автономные)
государственные образования -автономная область, автономный округ, территориальные образования – края, области, города федерального значения.
|
|
Номер и дата заключения экспертизы радиочастотной службы
|
пример заполнения:
«07-3-017469 от 27.05.2007»
|
Для каждого заключения экспертизы заявление на присвоение (назначение) радиочастот или радиочастотных каналов заполняется отдельно.
|
|
Заявляемый срок действия разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов
|
пример заполнения: «до 18.12.2017»
|
Срок присвоения радиочастот или радиочастотных каналов не должен превышать срок выделения полос радиочастот решением ГКРЧ (даты окончания действия решения ГКРЧ) или 10 лет (в зависимости от того, что наступит раньше).
Срок действия присвоения радиочастот или радиочастотных каналов на период проведения процедуры международной правовой защиты не должен превышать срок выделения полос радиочастот решением ГКРЧ (даты окончания действия решения ГКРЧ) или 2 лет (в зависимости от того, что наступит раньше).
|
Прошу выдать разрешение на использование радиочастот или радиочастотных каналов с целью
(использования, международно-правовой защиты
частотных присвоений, выставок, ярмарок и др.)
Приложение:
|
1. Нотариально заверенная копия доверенности от физического лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по вопросу присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных каналов (в случае обращения уполномоченного лица от имени физического лица).
2. Доверенность от физического лица на право передачи персональных данных физического лица (в случае обращения уполномоченного лица от имени физического лица).
Согласие физического лица, в интересах которого действует заявитель, на обработку его персональных данных, заверенное усиленной квалификационной электронной подписью физического лица.
|
1
|
__________________
(подпись)
|
____________________
(инициалы, фамилия)
|
БЛАНК ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПРИСВОЕНИЕ (НАЗНАЧЕНИЕ) РАДИОЧАСОТ ИЛИ РАДИОЧАСТОНЫХ КАНАЛОВ
|
