Форма N 12В "В" Листок статистического учета выбытия
(к документам о снятии с регистрационного учета по последнему месту жительства для лиц, выезжающих за пределы Российской Федерации или вышедших из гражданства Российской Федерации) Записи в листке статистического учета прибытия подлежат использованию только для получения сводных данных о численности и составе мигрантов и относятся к категории конфиденциальной информации
| Снятие с регистрационного учета по месту жительства
|
|
|
| Выход из гражданства Российской Федерации
|
|
|
| 1. Фамилия
|
| 2. Имя
|
| 3. Отчество
|
|
|
| 4. Дата рождения
|
| "
|
| "
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (число)
| месяц
|
|
|
|
| (год)
| 5. Место рождения
| государство
|
|
|
|
| республика, край, область, округ
|
|
|
|
| район, городской район (округ)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| город, поселок городского типа
|
|
|
| сельский населенный пункт
|
|
|
|
|
| 6. Пол (подчеркнуть): мужской - 1; женский - 2
| 7. Гражданство (указать государство)
|
|
|
|
| если имеет двойное гражданство, указать государство
|
|
|
|
| 8. Последнее место
| государство
|
|
| жительства
| республика, край, область, округ
|
|
|
| район, городской район (округ)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| город, поселок городского типа
|
|
|
| сельский населенный пункт
|
|
|
|
|
| 9. Новое место
| государство
|
|
| жительства
| республика, край, область, округ
|
|
|
| район, городской район (округ)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| город, поселок городского типа
|
|
|
| сельский населенный пункт
|
|
|
|
|
| 10. Проживал по последнему месту жительства с
|
|
|
|
| года
|
| 11. Основное обстоятельство, вызвавшее необходимость переселения (подчеркнуть)
| в связи с учебой - 10; в связи с работой - 20; возвращение к прежнему месту жительства - 30; из-за обострения межнациональных отношений - 40; из-за обострения криминогенной обстановки - 50; экологическое неблагополучие - 60; несоответствие природно-климатическим условиям - 70; причины личного, семейного характера - 80, в т.ч. в связи с переменой места работы супруга(и) - 81, в связи с вступлением в брак - 82, к детям - 83, к родителям - 84;
иная причина (указать) ______________________ - 90,
в т.ч. приобретение жилья (покупка, наследование т.п.)
|
Форма N 12В
(оборотная сторона)
|
| 12. Занятие по последнему месту жительства (подчеркнуть)
| До переселения осуществлял трудовую деятельность: сельское хозяйство, охота и лесное хозяйство - 01; рыболовство, рыбоводство - 05; добыча полезных ископаемых - 10; обрабатывающие производства - 15; производство и распределение электроэнергии, газа и воды - 40; строительство - 45; оптовая и розничная торговля, ремонт автотранспортных средств, мотоциклов, бытовых изделий и предметов личного пользования - 50; гостиницы и рестораны - 55; транспорт и связь - 60; финансовая деятельность - 65; операции с недвижимым имуществом, аренда и предоставление услуг - 70; государственное управление и обеспечение военной безопасности, обязательное социальное обеспечение - 75; образование - 80; здравоохранение и предоставление социальных услуг - 85; предоставление прочих коммунальных, социальных и персональных услуг - 90; предоставление услуг по ведению домашнего хозяйства - 95; деятельность экстерриториальных организаций - 99; учился - 03, в том числе в ВУЗе - 04. Не работал - 09.
| 13. Статус в занятости (подчеркнуть)
| работа по найму в качестве: руководителя - 1; специалиста - 2; иного служащего (технического исполнителя) - 3; рабочего - 4; самостоятельно обеспечивал себя работой - 5
| 14. Вид социального обеспечения по последнему месту жительства (подчеркнуть)
| получал: пенсию по старости - 1; по инвалидности - 2; за выслугу лет - 4; пособие по безработице - 12; иные пенсии и пособия - 7
| 15. Образование (подчеркнуть)
| высшее - 1, в т.ч. имеет ученую степень: доктора наук - 2, кандидата наук - 3; неполное высшее профессиональное - 4; среднее профессиональное (среднее специальное) - 5; начальное профессиональное - 6; среднее общее (полное) - 7; основное общее (неполное среднее) - 8; начальное общее (начальное) и не имеющие начального - 9
| 16. Состояние в браке (подчеркнуть)
| женат (замужем) - 1; никогда не был женат (замужем) - 2; разведен(а) - 3; вдовец (вдова) - 4
| 17. если до переселения проживал с семьей, то прибыл (подчеркнуть):
со всей семьей - 1; с частью членов семьи - 2; один (одна) - 3; проживал(а) без семьи - 4
| 18. Часть членов семьи уже проживает по новому месту жительства: да - 1; нет - 2
|
| Сведения проверил и регистрацию оформил
|
| (фамилия и должность ответственного за регистрацию)
|
|
| "__" ____________ ______ г.
|
| (Подпись)
|
Размер 150 х 280 мм
| |