Заявление
Скачать 118.18 Kb.
|
 В________________________________________________ (наименование филиала страховой медицинской организации) от ______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ЗАЯВЛЕНИЕ о выборе (замене) страховой медицинской организации При заполнении заявления исправления не допускаются Прошу зарегистрировать меня / гражданина, представителем которого я являюсь (нужное подчеркнуть!) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации ____________________________________________________________________________________________ в связи с: (наименование страховой медицинской организации)
Соответствующий пункт отметить знаком «V»! и выдать мне / гражданину, представителем которого я являюсь (нужное подчеркнуть!), в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис обязательного медицинского страхования:
Соответствующий пункт отметить знаком «V»!
Заполняется с ранее полученного полиса ОМС единого образца! Отмечается знаком “V”, если полис ОМС единого образца гражданину ранее не выдавался ! С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен ___________________________________________________________ (подпись застрахованного лица или его представителя) 1. Сведения о застрахованном лице 1.1.Фамилия ___________________________________ 1.2. Имя_________________________ 1.3. Отчество_____________________________________________________________
1.5 Категория застрахованного лица
Соответствующий пункт отметить знаком «V»! Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом ____________________________________________________ (подпись застрахованного лица или его представителя) Поле обязательное для заполнения 1.6. Дата рождения: _______________________________________________(число, месяц, год) 1.7. Место рождения: __________________________________________________________ Указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность! 1.8. Вид документа, удостоверяющего личность__________________________________________________ 1.9. Серия ______________ 1.9.1. Номер ______________________________________ 1.10. Дата выдачи ____________________________________________________________ 1.11. Гражданство: ________________________________________ (название государства; лицо без гражданства) 1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации: Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного!
б) субъект Российской Федерации _________________________________ (республика, край, область, округ)
д) населенный пункт _______________________________________________(село, поселок, и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________
к) дата регистрации по месту жительства _____________________
1.13. Адрес места пребывания (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса по месту жительства):Указывается адрес временной регистрации или фактического пребывания застрахованного
б) субъект Российской Федерации _________________________________ (республика, край, область, округ)
д) населенный пункт _______________________________________________(село, поселок, и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________
1.14.Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации: Заполняется беженцами, лицами без гражданства и иностранными гражданами, временно проживающими в РФ! а) вид документа ________________________
г) кем и когда выдан _________________________________________ 1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с ___________________ по _____________________ (число, месяц, год))
1.17. Контактная информация Заполняется при наличии
1.17.2. Адрес электронной почты:_______________________________________________________________ 2. Сведения о представителе застрахованного лица Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица 2.1.Фамилия ___________________________________ 2.2. Имя_________________________ 2.3.Отчество (при наличии)___________________________________________________ ФИО указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность
2.5. Вид документа, удостоверяющего личность ___________________________________
3.Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю
________________________________________________________________________ М.П. Подпись застрахованного лица / его представителя Расшифровка подписи (нужное подчеркнуть!) Регистрационный номер заявления ________________ Перечень документов к заявлению К заполненному заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации необходимо приложить следующие документы или их заверенные копии. Для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами РФ: свидетельство о рождении; документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка; СНИЛС (при наличии). Для граждан РФ в возрасте четырнадцати лет и старше: документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина РФ, временное удостоверение личности гражданина РФ, выдаваемое на период оформления паспорта); СНИЛС (при наличии). Для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с ФЗ «О беженцах»: удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство предоставлении временного убежища на территории РФ. Для иностранных граждан, постоянно проживающих в РФ: паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина; вид на жительство; СНИЛС (при наличии). Для лиц без гражданства, постоянно проживающих в РФ: документ, признаваемый в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства; вид на жительство; СНИЛС (при наличии). Для иностранных граждан, временно проживающих в РФ: паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ; СНИЛС (при наличии). Для лиц без гражданства, временно проживающих в РФ: документ, признаваемый в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ; либо документ установленной формы, выдаваемый в РФ лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность; СНИЛС (при наличии). Для представителя застрахованного лица: документ, удостоверяющий личность; доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, оформленной в соответствии со статьей 185 части первой Гражданского кодекса РФ. Для законного представителя застрахованного лица: документ, удостоверяющий личность и (или) документ, подтверждающий полномочия законного представителя. Для лиц без определенного места жительства и занятий (в том числе детей) при отсутствии документов, удостоверяющих личность, учреждениями социальной помощи представляется ходатайство о регистрации в качестве застрахованного лица, содержащее: сведения о застрахованном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата рождения, место рождения, гражданство, место пребывания); сведения о ходатайствующей организации (наименование, контактная информация, фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, печать); наименование территориального фонда. Для лиц, не идентифицированных в период лечения, медицинской организацией представляется ходатайство об идентификации застрахованного лица, содержащее: предполагаемые сведения о застрахованном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата рождения, место рождения, гражданство, место пребывания); сведения о ходатайствующей организации (наименование, контактная информация, фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, печать); наименование территориального фонда. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Заявление о постановке на учет предоставляется всеми членами многодетной семьи (муж, жена и дети в возрасте от 14 лет), за несовершеннолетних... | | |
 | Уважаемые клиенты, просим Вас заполнять Заявление-Анкету собственноручно и разборчиво | | |
| Выписки из уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации (упк РФ введен в действие с 01. 07. 2002г федеральным законом от... | | Заявление от всех сособственников отчуждаемого жилья, заявление от родителей, несовершеннолетнего с 14 лет |
| Важно: Это заявление является юридическим документом и может затронуть Ваши права и обязанности | | На стендах в общедоступных местах административных зданий территориальных органов мвд россии, а также на их официальных сайтах в... |
| Заполняя заявление на предоставление разрешения, узаконивающего пребывание, помните о том, чтобы | | Настоящим подтверждаю, что Заявление на изготовление сертификата ключа проверки электронной подписи получено, личность |