  Директору МАОУ ДОД «Федоровский ЦДО»
Лавровой Л.Н.
Иванов Иван Иванович .
(ФИО родителя (законного представителя))
______________________________________
проживающего по адресу:________________
Сургутский р-н, г.п. Федоровский .
ул. Строителей д. 1, кв. 1 .
_____________________________________.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас зачислить моего ребенка Иванова Ивана Ивановича .
(ФИО ребенка)
В муниципальное автономное образовательное учреждение дополнительного образования детей «Федоровский центр дополнительного образования» для обучения по специальности* (в объединении):
оператор ЭВиВМ .
(наименование специальности, (название объединения))
с « 01» сентября 2013г.
« 30» августа 2013г ________________
(дата составления заявления) (подпись)
Сообщаю следующие сведения о ребенке:
Фамилия, имя, отчество ребенка: Иванов Иван Иванович .
Число, месяц, год рождения: 01.01.2000 .
Место учёбы, класс: МБОУ «Федоровская СОШ №1», 7А .
Классный руководитель: Зинякова Наталья Викторовна .
Увлечения: Рисование, настольный теннис, плавание.
Имеющиеся медицинские противопоказания: _______________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях)
Мать (законный представитель) Иванова Ольга Петровна .
(фамилия, имя, отчество)
Место работы, должность МУП «Федоровское ЖКХ», экономист
_______________________________________________________________________________________
Отец, (законный представитель) Иванов Иван Иванович .
(фамилия, имя, отчество)
Место работы, должность: ООО «СеверСтройСервис», главный инженер.
Контактный телефон: 73-20-00, 8-112-122-23-22 .
С Уставом, лицензией, правилами для обучающихся учреждения, образовательной программой, режимом работы объединения ознакомлен(а) _______________________________________
(подпись родителей (законных представителей))
«____» _______________201 __г.
Принять в МАОУ ДОД «Федоровский ЦДО» для обучения по специальности (в объединении):
оператор ЭВиВМ .
« 30» августа 2013г.
Директор __________________ Л.Н. Лаврова
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
В соответствии с федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных»,
я, Иванов Иван Иванович .,
Ф.И.О. родителя (законного представителя)
паспорт 0001 001122 выдан отд. УФМС по ХМАО-Югре в г. Сургуте 01.01. 1999г.,
серия, номер кем выдан дата выдачи
являясь родителем (законным представителем) Иванова Ивана Ивановича .
Ф.И.О. ребенка
(далее – Обучающийся), даю согласие на обработку его персональных данных муниципальному автономному образовательному учреждению дополнительного образования детей «Федоровский центр дополнительного образования» (место нахождения: городское поселение Федоровский, переулок Тюменский, дом 14.) (далее – Центр) с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с целью осуществления индивидуального учета результатов освоения Обучающимся образовательных программ, а также хранения в архивах данных об этих результатах.
Я предоставляю Центру право осуществлять следующие действия (операции) с персональными данными Обучающегося: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение
Центр вправе включать обрабатываемые персональные данные Обучающегося в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные нормативными документами федеральных и муниципальных органов управления образованием, регламентирующими предоставление отчетных данных.
Перечень персональных данных, на обработку которых я даю согласие, включает:
1.Сведения личного дела Обучающегося:
- фамилия, имя, отчество;
- дата рождения;
- пол;
- серия и № свидетельства о рождении (паспорта), дата выдачи свидетельства (паспорта);
- дата поступления в Центр, в какую группу поступил, номер и дата приказа о поступлении;
- дата выбытия из Центра, из какой группы выбыл, номер и дата приказа о выбытии, причины выбытия;
- наименование школы и класса из которой прибыл Обучающийся;
- домашний адрес;
- фамилии, имена, отчества родителей (законных представителей), место работы, занимаемая должность, контактные телефоны;
- медицинское заключение (для обучения по дополнительным образовательным программам, связанное с определенными требованиями к состоянию здоровья обучающихся).
2. Сведения об учебном процессе и занятости Обучающегося:
- успеваемость, в том числе результаты текущего контроля успеваемости, промежуточной и итоговой аттестации;
- данные о посещаемости уроков, причины отсутствия на уроках;
- поведение в Центре;
- награды и поощрения;
- расписание уроков;
- фамилии, имена, отчества педагогов, ведущих обучение;
Настоящее согласие дано мной « 30» августа 2013г. и действует бессрочно.
дата
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Центра по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Центра.
_____________ Иванов И.И. .
подпись расшифровка подписи
Перечисленные персональные данные необходимы для формирования личных дел обучающихся, заполнения классных журналов, алфавитной книги, свидетельства о получении профессии и других документов, необходимых для организации образовательного процесса.
С каждого работника Центра, который имеет право доступа к персональным данным, взята расписка о неразглашении персональных данных Обучающихся.
Администрация Центра гарантирует конфиденциальность предоставленной Вами информации. |
