Форма СЗВ-К Код по ОКУД │ │
└────────┘
Сведения о трудовом стаже
застрахованного лица за период до регистрации в системе обязательного пенсионного страхования
┌───────────────────────┐
Страховой номер . . . .-. . . .-. . . . . . . │ Тип формы │
─────── ─────── ─────── ───── │ ┌─┐ │
Фамилия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │ │ │ исходная │
───────────────────────────────────────── │ └─┘ │
Имя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │ ┌─┐ │
───────────────────────────────────────── │ │ │ корректирующая │
Отчество . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │ └─┘ │
───────────────────────────────────────── │ ┌─┐ │
Дата рождения ". . ." . . . . . . . . . . . . . . года │ │ │ отменяющая │
─────── ───────────────── ───────── │ └─┘ │
└───────────────────────┘
Территориальные условия проживания на 31.12.2001 . . . . . . . . . . .
─────────────────────
Периоды трудовой или иной общественно полезной деятельности
1. Наименование организации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
─────────────────────────────────────────────────────────────────
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Вид деятельности (код) . . . . . . . . . . . .
───────────────────────
┌───┬────────────┬─────────────┬─────────┬─────────┬────────────────────┬────────────────────┐
│ N │ Начало │Конец периода│Террито- │ Особые │Исчисляемый трудовой│ Выслуга лет │
│п/п│ периода │ │риальные │ условия │ стаж │ │
│ │ │ │ условия │ труда ├─────────┬──────────┼─────────┬──────────┤
│ │(дд.мм.гггг)│(дд.мм.гггг) │ (код) │ (код) │основание│дополните-│основание│дополните-│
│ │ │ │ │ │ (код) │ льные │ (код) │ льные │
│ │ │ │ │ │ │ сведения │ │ сведения │
├───┼────────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────┴─────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴──────────┴─────────┴──────────┤
│(профессия или должность) │
├───┬────────────┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┬─────────┬──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────┴─────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴──────────┴─────────┴──────────┤
│(профессия или должность) │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
2. Наименование организации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
─────────────────────────────────────────────────────────────────
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Вид деятельности (код) . . . . . . . . . . . .
───────────────────────
┌───┬────────────┬─────────────┬─────────┬─────────┬────────────────────┬────────────────────┐
│ N │ Начало │Конец периода│Террито- │ Особые │Исчисляемый трудовой│ Выслуга лет │
│п/п│ периода │ │риальные │ условия │ стаж │ │
│ │ │ │ условия │ труда ├─────────┬──────────┼─────────┬──────────┤
│ │(дд.мм.гггг)│(дд.мм.гггг) │ (код) │ (код) │основание│дополните-│основание│дополните-│
│ │ │ │ │ │ (код) │ льные │ (код) │ льные │
│ │ │ │ │ │ │ сведения │ │ сведения │
├───┼────────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────┴─────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴──────────┴─────────┴──────────┤
│(профессия или должность) │
├───┬────────────┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┬─────────┬──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────┴─────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴──────────┴─────────┴──────────┤
│(профессия или должность) │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Сведения по состоянию на 1 января 2002 года для оценки пенсионных прав застрахованного лица
(конвертации)
┌──┬──────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬──────────┐
│ │ Вид стажа │ Лет │ Месяцев │ Дней │
├──┼──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│1.│Общий трудовой стаж │ │ │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────┬─────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│2.│Стаж, дающий право на досрочное назначение│ Код │ Лет │ Месяцев │ Дней │
│ │трудовой пенсии │ │ │ │ │
├──┼─────┬──────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │2.1. │Территориальные условия │ │ │ │ │
├──┼─────┤ ├─────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──┼─────┼──────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │2.2. │Особые условия труда │ │ │ │ │
├──┼─────┤ ├─────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──┼─────┼──────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │2.3. │Выслуга лет │ │ │ │ │
├──┼─────┤ ├─────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└──┴─────┴──────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴──────────┘
Лист Сведения представлены на листах
Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи
Дата М.П.
Со сведениями о трудовом стаже ознакомлен Подпись застрахованного лица
ПФР вправе проверить достоверность представленных сведений в соответствии со статьей 13
Федерального закона Российской Федерации "Об обязательном пенсионном страховании в Российской
Федерации" N 167-ФЗ
ГАРАНТ:
Срок действия настоящей формы не ограничен
См. Правила заполнения настоящей формы
См. данную форму в редакторе MS-Excel
┌────────┐
Форма СЗВ-СП Код по ОКУД │ │
└────────┘
Сведения об иных периодах деятельности
застрахованного лица, засчитываемых в страховой стаж
┌───────────────────────┐
│ Тип формы │
│ ┌─┐ │
Страховой номер . . . .-. . . .-. . . . . . . │ │ │ исходная │
─────── ─────── ─────── ───── │ └─┘ │
Фамилия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │ ┌─┐ │
───────────────────────────────────────── │ │ │ корректирующая │
Имя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │ └─┘ │
───────────────────────────────────────── │ ┌─┐ │
Отчество . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │ │ │ отменяющая │
───────────────────────────────────────── │ └─┘ │
└───────────────────────┘
Год подачи сведений . . . . .
─────────
Реквизиты территориального органа ПФР:
Регистрационный номер: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
─────────────────────────────────────────
Наименование (краткое): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
─────────────────────────────────────────────────────────────
Дополнительные сведения: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
───────────────────────────────────────────────────────────────────
Периоды иной деятельности, засчитываемые в страховой стаж:
┌───┬───────────────┬───────────────┬───────────────┬───────────────┬───────────────────────┐
│ N │ Вид │Начало периода │ Конец периода │Территориальные│ Примечание │
│п/п│ деятельности │ (дд.мм.гггг) │ (дд.мм.гггг) │ условия (код) │ │
│ │ (код) │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────┴───────────────┴───────────────┴───────────────┴───────────────────────┘
Личная подпись застрахованного лица _________________
Исполнитель Подпись Расшифровка подписи
Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи
Дата М.П.
ГАРАНТ:
Срок действия настоящей формы установлен с 1996 г. по 2001 г.
См. Правила заполнения настоящей формы
См. данную форму в редакторе MS-Excel
┌────────┐ ┌──────────┐
Форма АДВ-10 Код по ОКУД │ │ Код по ОКПО │ │
└────────┘ └──────────┘
Сводная ведомость
форм документов СЗВ-3, передаваемых работодателем в ПФР
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Реквизиты работодателя, передающего документы: │
│Регистрационный номер ПФР . . . .-. . . .-. . . . . . . │
│ ─────── ─────── ─────── ───── │
│ИНН . . . . . . . . . . . . . . . . КПП . . . . . . . . . . │
│ ──────────────────────────────── ──────────────────── │
│Наименование организации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────────────────────── │
│(краткое) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────────────────────── │
│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│Отчетный период: I │ │ II │ │ III │ │ IV │ │ квартал . . . . . года │
│ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ───────── │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Количество пачек с исходными документами СЗВ-3: . . . . .
─────────
Количество исходных документов СЗВ-3: . . . . . . . . . .
───────────────────
Задолженность по уплате страховых взносов в ПФР
на конец отчетного периода: . . . . . . . . . .
───────────────────
Сведения о заработке (вознаграждении) и доходе, учитываемые при назначении пенсии для категории
застрахованного лица: . . . . .
─────────
┌──────────┬──────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┐
│ Месяц │ По категории застрахованного │ Справочно (в целом по организации) │
│ │ лица │ │
│ ├─────────────┬────────────────┼───────────────┬─────────┬───────────┬────────────┤
│ │ Заработок │ в т.ч. пособие │ Средняя │ Признак │ Начислено │Перечислено │
│ │(вознагражде-│ по временной │ численность │ тарифа │ страховых │ страховых │
│ │ ние), доход │нетрудоспособно-│ работников │ │ взносов в │ взносов в │
│ │ │ сти, стипендия │(застрахованных│ │ ПФР │ ПФР │
│ │ │ │ лиц) │ │ │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┤
│январь │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┤
│февраль │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┤
│март │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┤
│апрель │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┤
│май │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┤
│июнь │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┤
│июль │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┤
│август │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┤
│сентябрь │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┤
│октябрь │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┤
│ноябрь │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┤
│декабрь │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┤
│Итого: │ │ │ X │ X │ │ │
└──────────┴─────────────┴────────────────┴───────────────┴─────────┴───────────┴────────────┘
Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи
Дата М.П.
ГАРАНТ:
Срок действия настоящей формы не ограничен
См. Правила заполнения настоящей формы
См. данную форму в редакторе MS-Excel
┌────────┐ ┌──────────┐
Форма АДВ-11 Код по ОКУД │ │ Код по ОКПО │ │
└────────┘ └──────────┘
Ведомость уплаты страховых взносов на обязательное пенсионное страхование
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Реквизиты страхователя (работодателя), передающего документы: │
│Регистрационный номер ПФР . . . .-. . . .-. . . . . . . │
│ ─────── ─────── ─────── ───── │
│ИНН . . . . . . . . . . . . . . . . КПП . . . . . . . . . . │
│ ──────────────────────────────── ──────────────────── │
│Наименование организации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────────────────────── │
│(краткое) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────────────────────── │
│Расчетный период: . . . . . год │
│ ───────── │
│Ведомость составлена по состоянию на дату: "___"________________ _____ года │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Количество пачек с документами СЗВ-4-1 и СЗВ-4-2: . . . . .
─────────
Число застрахованных лиц, представленных в формах СЗВ-4-1 и СЗВ-4-2: . . . . . . . .
───────────────
Код основного тарифа: . . . . .
─────────
Код дополнительного тарифа: . . . . .
─────────
Задолженность по уплате страховых взносов на начало расчетного периода:
┌───────┬───────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────────────┐
│ год │на страховую часть трудовой│ на накопительную часть │по дополнительному тарифу│
│ │ пенсии │ трудовой пенсии │ │
├───────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Итого: │ │ │ │
└───────┴───────────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────────────┘
Начислено страховых взносов за расчетный период:
┌───────┬───────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────────────┐
│Признак│на страховую часть трудовой│ на накопительную часть │по дополнительному тарифу│
│тарифа │ пенсии │ трудовой пенсии │ │
├───────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│ │ │ │ │
└───────┴───────────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────────────┘
Уплачено страховых взносов в расчетном периоде:
┌───────┬───────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────────────┐
│за год │на страховую часть трудовой│ на накопительную часть │по дополнительному тарифу│
│ │ пенсии │ трудовой пенсии │ │
├───────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Итого: │ │ │ │
└───────┴───────────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────────────┘
Задолженность по уплате страховых взносов на конец расчетного периода:
┌───────┬───────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────────────┐
│ год │на страховую часть трудовой│ на накопительную часть │по дополнительному тарифу│
│ │ пенсии │ трудовой пенсии │ │
├───────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Итого: │ │ │ │
└───────┴───────────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────────────┘
Главный бухгалтер Подпись Расшифровка подписи
Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи
Дата М.П.
Информация об изменениях:
Постановлением Правления ПФР от 28 марта 2012 г. N 66п настоящая форма изложена в новой редакции
См. текст формы в предыдущей редакции
ГАРАНТ:
Срок действия настоящей формы не ограничен
См. Правила заполнения настоящей формы
См. данную форму в редакторе MS-Excel
┌────────┐ ┌────────┐
Форма СЗВ-2а Код по ОКУД └────────┘ Код по ОКПО └────────┘
Запрос органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о представлении выписки из индивидуального лицевого счета застрахованного лица
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Реквизиты органа, осуществляющего пенсионное обеспечение: │
│ │
│Регистрационный номер ПФР . . . .-. . . .-. . . . . . . │
│ ────────────────────────────── │
│ИНН . . . . . . . . . . . . . КПП . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────── ─────────────────── │
│Наименование (краткое) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────────────── │
│ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────────────── │
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Примечания: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Просим представить выписки из индивидуальных лицевых счетов застрахованных лиц:
1. Сведения о застрахованном лице:
Страховой номер
|
Фамилия, Имя, Отчество
|
Тип запроса
|
Дата запроса
|
N заявления по журналу
|
РПК
на 01.01.2002 г.
|
___ ___ ___ __
|
_____________________
_____________________
_____________________
|
|
|
|
|
Сведения о пенсионных действиях
N
п/п
|
Дата
пенсионного действия
|
Вид
пенсионного действия
|
Вид пенсии (выплаты за счет средств пенсионных накоплений)
|
Дата обращения за выплатой за счет средств пенсионных накоплений
|
Форма пенсионного действия
|
Отказ от страховой части пенсии
|
Тип отказа
|
Размер отказа
|
Сумма (нарастающим итогом)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_
N. Сведения о застрахованном лице:
Страховой номер
|
Фамилия, Имя, Отчество
|
Тип запроса
|
Дата запроса
|
N заявления по журналу
|
РПК
на 01.01.2002 г.
|
___ ___ ___ __
|
_____________________
_____________________
_____________________
|
|
|
|
|
Сведения о пенсионных действиях
N
п/п
|
Дата
пенсионного действия
|
Вид
пенсионного действия
|
Вид пенсии (выплаты за счет средств пенсионных накоплений)
|
Дата обращения за выплатой за счет средств пенсионных накоплений
|
Форма пенсионного действия
|
Отказ от страховой части пенсии
|
Тип отказа
|
Размер отказа
|
Сумма (нарастающим итогом)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общее число застрахованных лиц в запросе: . . . . .
─────────
Количество листов в запросе: . . . . .
─────────
Исполнитель Подпись Расшифровка подписи
Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи
Дата М.П.
ГАРАНТ:
Срок действия настоящей формы не ограничен
См. Правила заполнения настоящей формы
См. данную форму в редакторе MS-Excel
┌────────┐ ┌──────────┐
Форма СЗВ-2б Код по ОКУД │ │ Код по ОКПО │ │
└────────┘ └──────────┘
Запрос застрахованного лица
о представлении выписки из индивидуального лицевого счета застрахованного лица
Прошу представить выписку из моего индивидуального лицевого счета
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Страховой номер . . . .-. . . .-. . . . . . . │
│ ─────── ─────── ─────── ───── │
│Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве │
│Фамилия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────────────────────────── │
│Имя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────────────────────────── │
│Отчество . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────────────────────────── │
│Адрес места индекс . . . . . . .адрес . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────── ─────────────────────────────── │
│жительства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────────────────────────── │
│фактический . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────────────────────────── │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата заполнения Личная подпись
". . ." . . . . . . . . . . . . . . года застрахованного лица ______________
─────── ───────────────── ─────────
Информация об изменениях:
Постановлением Правления ПФР от 17 сентября 2015 г. N 348п в форму внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2016 г.
См. текст формы в будущей редакции
Постановлением Правления ПФР от 20 января 2015 г. N 2п форма изложена в новой редакции
См. текст формы в предыдущей редакции
ГАРАНТ:
Срок действия настоящей формы не ограничен
См. Правила заполнения настоящей формы
См. данную форму в редакторе MS-Excel
┌────────┐ ┌─────────┐
Форма СЗИ-5 Код по ОКУД │ │ Код по ОКПО │ │
└────────┘ └─────────┘
Выписка из индивидуального лицевого счета застрахованного лица
Реквизиты запроса, на основании которого сформирована Выписка:
Системный номер ______________________
Дата приема "___"____________ _____ года
Исходящий номер системы персонифицированного учета _______________
|
Сведения о застрахованном лице: Место рождения:
Фамилия ___________________________ город (село, деревня) _____________
Имя ___________________________ район ______________
Отчество___________________________ область (край, республика)
Пол ___________________________ ________________ страна
Дата рождения "__"_________ ____ года ___________________________________
Страховой номер
индивидуального лицевого счета: _________________________________________
Дата регистрации в качестве застрахованного лица "__"__________ ____ года
|
