Фактически проживаю по тому же адресу.
Домашний телефон 2-15-15, рабочий 3-55-55
18. Паспорт или документ, его заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации 7402 544206 ОВД __________________района Челябинской области (код подразделения 042-076) выдан 10.01.2004
19. Наличие заграничного паспорта не имею
_________________________________________________________
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)
023-562-456-01
21. ИНН (если имеется) 743025846552
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) Дополнительных сведений не имею
23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.
На проведении в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
«____» ___________ 20 ___ г. Подпись _________________
М.П.
|
Фотография и данные трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.
|
«____»___________20___г. ____________________________________________ (подпись, фамилия работника кадровой службы)
М.П.
|
Фотография и данные трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе
|
«____» ___________ 20 ___ г. ________________________________________ (подпись, фамилия работника кадровой службы)
Утверждена
Указом Президента
Российской Федерации
от 23 июня 2014 г. N 460
В ___________________________________________________________________________________________
(указывается наименование кадрового подразделения федерального государственного органа, иного органа или организации)
СПРАВКА1
о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах
имущественного характера2
Я, ___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта,
дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________,
(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий; должность, на замещение которой претендует гражданин (если применимо))
зарегистрированный по адресу___________________________________________________________________,
(адрес места регистрации)
сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга),
несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)_______________________________________
_______________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
______________________________________________________________________________________________
(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая
(замещаемая) должность)
______________________________________________________________________________________________
(в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
за отчетный период с 1 января 20__ г. по 31 декабря 20__ г. об имуществе, принадлежащем_______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на "__" ______ 20__ г.
Раздел 1. Сведения о доходах
N п/п
|
Вид дохода3
|
Величина дохода4 (руб.)
|
1
|
2
|
3
|
1
|
Доход по основному месту работы
|
|
2
|
Доход от педагогической и научной деятельности
|
|
3
|
Доход от иной творческой деятельности
|
|
4
|
Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
|
|
5
|
Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
|
|
6
|
Иные доходы (указать вид дохода):
|
|
1)
|
|
2)
|
|
3)
|
|
7
|
Итого доход за отчетный период
|
|
Раздел 2. Сведения о расходах5
N п/п
|
Вид приобретенного имущества
|
Сумма сделки (руб.)
|
Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество
|
Основание приобретения6
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1
|
Земельные участки:
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
3)
|
|
|
|
2
|
Иное недвижимое имущество:
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
3)
|
|
|
|
3
|
Транспортные средства:
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
3)
|
|
|
|
4
|
Ценные бумаги:
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
Раздел 3. Сведения об имуществе
3.1. Недвижимое имущество
N п/п
|
Вид и наименование имущества
|
Вид собственности7
|
Местонахождение (адрес)
|
Площадь (кв. м)
|
Основание приобретения и источник средств8
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
Земельные участки9:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
2
|
Жилые дома, дачи:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
3
|
Квартиры:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
4
|
Гаражи:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
5
|
Иное недвижимое имущество:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
3.2. Транспортные средства
N п/п
|
Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления
|
Вид собственности10
|
Место регистрации
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1
|
Автомобили легковые:
|
|
|
1)
|
|
|
2)
|
|
|
2
|
Автомобили грузовые:
|
|
|
1)
|
2)
|
3
|
Мототранспортные средства:
|
|
|
1)
|
2)
|
4
|
Сельскохозяйственная техника:
|
|
|
1)
|
|
|
2)
|
|
|
5
|
Водный транспорт:
|
|
|
1)
|
|
|
2)
|
|
|
6
|
Воздушный транспорт:
|
|
|
1)
|
|
|
2)
|
|
|
7
|
Иные транспортные средства:
|
|
|
1)
|
|
|
2)
|
|
|
Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях
N п/п
|
Наименование и адрес банка или иной кредитной организации
|
Вид и валюта счета11
|
Дата открытия счета
|
Остаток на счете12 (руб.)
|
Сумма поступивших на счет денежных средств13(руб.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
Раздел 5. Сведения о ценных бумагах
5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах
N п/п
|
Наименование и организационно-правовая форма организации14
|
Местонахождение организации (адрес)
|
Уставный капитал15 (руб.)
|
Доля участия16
|
Основание участия17
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
5.2. Иные ценные бумаги
N п/п
|
Вид ценной бумаги18
|
Лицо, выпустившее ценную бумагу
|
Номинальная величина обязательства (руб.)
|
Общее количество
|
Общая стоимость19 (руб.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
Итого по разделу 5 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), __________________________________________________________________________________.
Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера
6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании20
N п/п
|
Вид имущества21
|
Вид и сроки пользования22
|
Основание пользования23
|
Местонахождение (адрес)
|
Площадь (кв. м)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
6.2. Срочные обязательства финансового характера24
N п/п
|
Содержание обязательства25
|
Кредитор (должник)26
|
Основание возникновения27
|
Сумма обязательства/размер обязательства по состоянию на отчетную дату28 (руб.)
|
Условия обязательства29
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
|
|
|
/
|
|
2
|
|
|
|
/
|
|
3
|
|
|
|
/
|
|
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"__" _______________ 20__ г. ______________________________________________________
(подпись лица, представляющего сведения)
________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
|
