Пример заполнения заявления
при подаче через онлайн-сервис!!!
|
Ректору Санкт-Петербургского государственного
педиатрического медицинского университета,
профессору В.В. Левановичу
|
Фамилия: Иванов
Имя: Иван
Отчество: Иванович
Дата рождения: 01/09/1991
моб. тлф. +7 (999) 232-32-32
e-mail: ivanov_ivan@mail.ru
|
Гражданство: Российская Федерация
Паспорт: 4015 № 999999, выдан: 8 марта 2014 г.
кем:76 отделом милиции Центрального района г. Чапаевска
Адрес регистрации: 775991, г. Чапаевск, ул. Ленина, дом. 5
тлф. +7 ( 998) 232-32-32 .
|
ФИО отца: , моб. тлф. +7 ( )
ФИО матери: , моб. тлф. +7 ( )
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к конкурсному отбору (вступительным испытаниям) в соответствии с перечнем условий поступления на обучение с указанием приоритетности поступления:
Вид приема
|
Педиатрия
|
Лечебное
дело
|
Стоматология
|
Медицинская
биофизика
|
Клиническая
психология
|
Медико-профилакти-ческое дело
|
Специальное (дефектологическое) образование
|
на места в пределах квоты лиц, имеющих особое право
|
|
|
|
|
|
|
|
на места в пределах квоты целевого приема
|
|
|
|
|
|
|
|
на места в рамках КЦП по общему конкурсу
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
|
на места по договорам об оказании платных услуг
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
Я информирован о необходимости письменного заявления о перемещении оригинала документа об образовании в установленные сроки в соответствии с указанной мной приоритетностью
|
(подпись абитуриента)
|
Предоставляю следующие результаты ЕГЭ:
Предмет ЕГЭ
|
Баллы ЕГЭ
|
Год сдачи ЕГЭ
|
Предмет ЕГЭ
|
Баллы ЕГЭ
|
Год сдачи ЕГЭ
|
Химия
|
99
|
2014
|
Биология
|
97
|
2014
|
Русский язык
|
98
|
2014
|
Математика
|
96
|
2014
|
Физика
|
|
|
|
|
|
О себе сообщаю следующее:
Сведения о предыдущем уровне образования: окончил (-а) в 2014 году:
общеобразовательное учреждение □
образовательное учреждение начального профессионального образования □
образовательное учреждение среднего профессионального образования □
Сведения о документе об образовании: Аттестат □ / Диплом □
Название образов. учреждения: Муниципальное бюджетное учреждение СОШ № 1 им. П.Корчагина .
Серия нет № 0123456789456789 . Дата выдачи: 25.06.2015.
Для участия в конкурсе подаю подлинник □ / копию □ документа об образовании.
Подлинник документа об образовании предоставляю для участия в конкурсе на специальность:
"подлинник не предоставляю", форма обучения: бюджет или коммерция .
(подпись абитуриента)
Диплом победителя олимпиады школьников: нет □ / да □ (№ олимпиады: )
Диплом призера олимпиады школьников: нет □ / да □ (№ олимпиады: )
При поступлении имею особые права: нет .
№ и дата выдачи документа, подтверждающего особые права: нет .
Заявляю о необходимости создания для меня специальных условий при проведении вступительных испытаний в связи с ограниченными возможностями здоровья или инвалидностью (указать перечень вступительных испытаний и специальных условий): не нуждаюсь .
Нуждаюсь в предоставлении общежития: нет □ / да □.
Способ возврата оригиналов поданных документов в случае непоступления на обучение:
лично □; доверенному лицу □; направление через операторов почтовой связи общего пользования □: индекс: ; адрес: .
Подтверждаю, что ознакомлен(-а) с копией лицензии на осуществление образовательной деятельности (с приложением); с копией свидетельства о государственной аккредитации (с приложением); с информацией о предоставляемых поступающим особых правах и преимуществах при приеме на обучение по программам бакалавриата и программам специалитета; с датами завершения представления поступающими оригинала документа установленного образца на каждом этапе и на каждой стадии зачисления на места в рамках контрольных цифр, с датами завершения представления поступающими сведений о согласии на зачисление на места по договорам об оказании платных образовательных услуг; с правилами подачи апелляции по результатам вступительных испытаний, проводимых СПбГПМУ самостоятельно
|
(подпись абитуриента)
|
Даю согласие на обработку своих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных":
|
(подпись абитуриента)
|
Подтверждаю, что ознакомлен(-а) с информацией об ответственности за достоверность сведений, указываемых в заявлении о приеме, и за подлинность документов, подаваемых для поступления:
|
(подпись абитуриента)
|
Подтверждаю отсутствие у меня диплома бакалавра, диплома специалиста, диплома магистра:
|
(подпись абитуриента)
|
Подтверждаю одновременную подачу заявлений о приеме не более чем в 5 организаций высшего образования, включая СПбГПМУ, а также одновременную подачу заявлений о приеме по результатам конкурса не более чем по 3 специальностям и (или) направлениям подготовки в СПбГПМУ:
|
(подпись абитуриента)
|
" " 2014 г.
|
(подпись абитуриента)
|
Подпись ответственного лица
приемной комиссии
|
" " 2014 г.
| |
