Постановление от 16. 07. 2013 №4272 Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги «Выдача разрешения на изменение имени, фамилии ребенка»
Скачать 384.76 Kb.
|
Заявление о выдаче разрешения на изменение имени (фамилии) ребёнка Прошу разрешить изменить имя (фамилию) моему несовершеннолетнему ребёнку ___________________________________________________________ __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения) зарегистрированному по адресу:______________________________________ __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________на имя (фамилию) __________________________________________________________________ Причина изменения имени (фамилии) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ С Административным регламентом по представлению муниципальной услуги " Выдача разрешения на изменение имени, фамилии ребенка» ознакомлен __________________ /_______________/ (подпись заявителя) Я, ___________________________________________________________________________, (ФИО заявителя) (документ, удостоверяющий личность: ____________________________________________ ______№ ______________ выдан: «_____» «______________» 20_____ г. ___________________________________________________) проживающий(ая) по адресу ____________________________________________________ _____________________________________________________________________________, (индекс, город, улица, дом, квартира) выражаю согласие Администрации городского округа город Бор, МАУ «МФЦ г.Бор», Управлению народного образования администрации городского округа г. Бор на сбор и обработку моих персональных данных, персональных данных ребёнка, законным представителем которого я являюсь, (на обработку персональных данных моего доверителя и ребёнка, законным представителем которого является мой доверитель), в том числе передачу указанных персональных данных в органы, участвующие в предоставлении муниципальной услуги " Выдача разрешения на изменение имени, фамилии ребёнка». Целью обработки персональных данных является предоставление заявителю муниципальной услуги " Выдача разрешения на изменение имени,фамилии ребёнка». Хранение персональных данных в указанных целях может осуществляться в срок до 1 года, если иное не установлено законодательством. Персональные данные, на обработку которых распространяется настоящее согласие, включают в себя данные: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, сведения документа, удостоверяющего личность заявителя (доверенного лица), сведения о заболеваниях законных представителей, о заболеваниях ребёнка, сведения о месте работы законных представителей ребёнка, сведения о родственных отношениях и иные сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги " Выдача разрешения на изменение имени, фамилии ребёнка». Обработка персональных данных включает в себя совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Обработка персональных данных может быть как автоматизированная, так и без использования средств автоматизации. Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия. Отзыв настоящего согласия осуществляется предоставлением в Администрацию городского округа город Бор, МАУ «МФЦ г.Бор», Управление народного образования / Учреждение подлинника такого отзыва, непосредственно или по почте. В случае изменения выше указанных персональных данных обязуюсь сообщать в Управление народного образования / Учреждение в десятидневный срок. Настоящим принимаю, что при отзыве настоящего согласия уничтожение моих персональных данных будет осуществлено в десятидневный срок. Информацию для целей, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" прошу сообщать мне одним из указанных способов: 1. Электронная почта___________________________ 2. Почтовый адрес_________________ 3. Факс: __________________________ 4. Другое ______________________ (Ф.И.О. полностью, подпись) «____» ____________ 20__ г. Документы принял: Должность______________ Подпись ______________________ ФИО___________________ Приложение 2 к Административному регламенту администрации городского округа г. Бор по предоставлению муниципальной услуги «Выдача разрешений на изменение имени, фамилии ребёнка» В администрацию городского округа г. Бор ______________________________________________ от гр._________________________________________ ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество) зарегистрированного (-ой) по адресу: ______________________________________________ тел ___________________________________________ документ, удостоверяющий личность: ______________________________________________ (вид документа) серия _______________номер_____________________ ______________________________________________ (кем и когда выдан) Заявление (согласие) родителя, проживающего отдельно от ребёнка на выдачу разрешения на изменение имени (фамилии) ребёнка Я ______________________________________________________________ (ФИО) согласен на изменение имени (фамилии) моему ребёнку_____________________________________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. , дата рождения), проживающему по адресу: ___________________________________________ 1. С Административным регламентом по представлению муниципальной услуги " Выдача разрешения на изменение имени, фамилии ребенка» ознакомлен __________________ /_______________/ (подпись заявителя) Я, ___________________________________________________________________________, (ФИО заявителя) (документ, удостоверяющий личность: ____________________________________________ ______№ ______________ выдан: «_____» «______________» 20_____ г. ___________________________________________________) проживающий(ая) по адресу ____________________________________________________ _____________________________________________________________________________, (индекс, город, улица, дом, квартира) выражаю согласие Администрации городского округа город Бор, МАУ «МФЦ г.Бор», Управлению народного образования администрации городского округа г. Бор на сбор и обработку моих персональных данных, персональных данных ребёнка, законным представителем которого я являюсь, (на обработку персональных данных моего доверителя и ребёнка, законным представителем которого является мой доверитель), в том числе передачу указанных персональных данных в органы, участвующие в предоставлении муниципальной услуги " Выдача разрешения на изменение имени, фамилии ребенка». Целью обработки персональных данных является предоставление заявителю муниципальной услуги " Выдача разрешения на изменение имени, фамилии ребёнка». Хранение персональных данных в указанных целях может осуществляться в срок до 1 года, если иное не установлено законодательством. Персональные данные, на обработку которых распространяется настоящее согласие, включают в себя данные: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, сведения документа, удостоверяющего личность заявителя (доверенного лица), сведения о заболеваниях законных представителей, о заболеваниях ребёнка, сведения о месте работы законных представителей ребёнка, сведения о родственных отношениях и иные сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги " Выдача разрешения на изменение имени, фамилии ребёнка». Обработка персональных данных включает в себя совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Обработка персональных данных может быть как автоматизированная, так и без использования средств автоматизации. Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия. Отзыв настоящего согласия осуществляется предоставлением в Администрацию городского округа город Бор, МАУ «МФЦ г.Бор», Управление народного образования / Учреждение подлинника такого отзыва, непосредственно или по почте. В случае изменения выше указанных персональных данных обязуюсь сообщать в Управление народного образования / Учреждение в десятидневный срок. Настоящим принимаю, что при отзыве настоящего согласия уничтожение моих персональных данных будет осуществлено в десятидневный срок. Информацию для целей, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" прошу сообщать мне одним из указанных способов: 1. Электронная почта___________________________ 2. Почтовый адрес_________________ 3. Факс: __________________________ 4. Другое ______________________ (Ф.И.О. полностью, подпись) «____» ____________ 20__ г. Документы принял: Должность______________ Подпись ______________________ ФИО___________________ Приложение 3 к Административному регламенту администрации городского округа г. Бор по предоставлению муниципальной услуги «Выдача разрешений на изменение имени, фамилии ребёнка» Согласие ребёнка, достигшего возраста десяти лет на выдачу разрешения на изменение его имени (фамилии) Я ______________________________________________________________ (ФИО, дата рождения) проживающий по адресу:____________________________________________ согласен на изменение мне имени (фамилии)___________________________________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью, подпись) «____» ____________ 20__ г. Приложение 4 к Административному регламенту администрации городского округа г. Бор по предоставлению муниципальной услуги «Выдача разрешений на изменение имени, фамилии ребёнка» Муниципальное автономное учреждение Городского округа город Бор Нижегородской области «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг» РАСПИСКА В получении документов на предоставление услуги Вид услуги:________________________________________________________ Заявитель(и):______________________________________________________ (ФИО полностью, адрес) Представлены следующие документы:
Регистрационный номер_________________ ___________________________________________ (дата и время приема) ________________________/____________________________/ тел . 8(83159) 37124 (подпись ФИО сотрудника, принявшего документы) Дата выдачи результата_______________ _____________________ 20______г, Способ направления Ответа:____________________________________________________________ Расписка получена на руки: __________________________________________________________________ ( подпись, ФИО заявителя) __________________________________________________________________ Документы получил________________________/____________________/______________ ФИО подпись дата Приложение 5 к Административному регламенту администрации городского округа г. Бор по предоставлению муниципальной услуги «Выдача разрешений на изменение имени, фамилии ребёнка» Администрация городского округа город Бор Нижегородской области ПОСТАНОВЛЕНИЕ от _________ № _______ |
Похожие:
 | Административный регламент предоставления муниципальной услуги «Выдача разрешения на изменение имени, фамилии ребенка» |  | Об утверждении административного регламента по предоставлению муниципальной услуги «Выдача разрешения на изменение имени и (или)... |
| В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года №210- фз «Об организации предоставления государственных и муниципальных... | | Об утверждении Административного регламента Администрации Кулебакского района предоставления государственной услуги по выдаче разрешения... |
| Правительства Сахалинской области от 15. 09. 2015 №459-р «Об утверждении типового административного регламента предоставления государственных... | | Об утверждении административного регламента администрации Яльчикского района Чувашской Республики по предоставлению муниципальной... |
| Чувашской Республики по предоставлению муниципальной услуги «Выдача разрешения на изменение имени и (или) фамилии несовершеннолетнего... | | Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги «Выдача предварительного разрешения на выдачу доверенности... |
| Администрации муниципального образования «Город Майкоп» по предоставлению муниципальной услуги «Выдача разрешения на изменение имени... | | Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги «Регистрация, изменение (переадресация) и прекращение... |