Журнал
регистрации медицинских освидетельствований на состояние
опьянения (алкогольного, наркотического
или иного токсического)
N п/п
|
Дата медицинского освидетельствования
|
Кем направлен на освидетельствование, реквизиты протокола (направления, заявления)
|
Фамилия, инициалы, дата рождения и адрес места жительства освидетельствуемого
|
Документ, удостоверяющий личность освидетельствуемого (при его отсутствии номер протокола о направлении лица на медицинское освидетельствование (направление, заявление)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
продолжение Журнала
Заключение по результатам медицинского освидетельствования, результаты химико-токсикологических исследований пробы биологического объекта
|
Фамилия, инициалы, должность и номер служебного удостоверения (при наличии) и подпись лица, получившего акт медицинского освидетельствования
|
Фамилия, инициалы и подпись медицинского работника, проводившего медицинское освидетельствование
|
6
|
7
|
8
|
|
|
|
|
|
|
Примечания:
1. Форма "Журнал регистрации медицинских освидетельствований на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)" (далее - Журнал) ведется в медицинских организациях (их обособленных структурных подразделениях), осуществляющих медицинское освидетельствование на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического) (далее - медицинское освидетельствование).
2. Журнал заполняется медицинским работником, участвующим в проведении медицинского освидетельствования.
3. Листы Журнала нумеруются, прошнуровываются и скрепляются подписью руководителя (уполномоченного заместителя руководителя) и печатью медицинской организации, в которой проводится медицинское освидетельствование.
4. В процессе работы с Журналом обеспечиваются условия его хранения, исключающие доступ к журналу посторонних лиц.
5. Заполненный Журнал заверяется подписью руководителя (уполномоченного заместителя руководителя) медицинской организации и хранится в течение 3 лет.
6. Нумерация проводимых медицинских освидетельствований начинается с 1 января каждого года.
В случае окончания Журнала до конца года в следующем Журнале нумерация продолжает нумерацию оконченного и сданного на хранение Журнала.
7. При использовании Актов медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического) (далее - Акт), изготовленных типографским способом со сквозной нумерацией, типографский номер Акта также указывается в графе 1 Журнала.
Допускается ведение нескольких Журналов в зависимости от категорий освидетельствуемых, указанных в пункте 5 Порядка проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического), предусмотренного приложением N 1 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 декабря 2015 г. N 933н. |
