ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ 1 (наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
-
Регистрационный номер
|
|
| (заполняется уполномоченным должностным лицом)
|
Разрешение на временное проживание выдано
|
|
|
| "
|
| "
|
| 20
|
| г.
|
| Место
| Начальник
|
|
|
| для
|
| (наименование территориального органа ФМС России)
|
| фотографии
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (подпись)
|
| (фамилия, инициалы)
| М.П. 2
| (35 х 45 мм)
| "
|
| "
|
| 20
|
| г.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты, установленной на 20__ год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть).
| Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением
|
|
|
| Сведения о заявителе
|
| 1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)
|
|
| (фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов,
|
| (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние
|
| фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений) 3
| 2. Число, месяц, год и место рождения
|
|
| 3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее
| время (имели прежде)
|
|
| (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
| 4. Пол
|
| (мужской, женский)
| 5. Документ, удостоверяющий личность
|
|
| (номер и серия документа, кем и когда выдан)
|
| 6. Национальность
|
|
| (указывается по желанию)
| 7. Вероисповедание
|
|
| (указывается по желанию)
| 8. Адрес места пребывания, номер телефона
|
|
|
|
| 1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
2 Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя.
| 9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР / родились на
| территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть)
|
|
| (если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения)
| 10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской
| Федерации
|
| (если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дата рождения,
|
| документ, подтверждающий нетрудоспособность)
| 11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы)
|
| (если да, то указывается номер свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано)
| 12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность,
| название профессии, направление подготовки
|
|
| (какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность,
|
| где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)
| 13. Ученая степень, ученое звание (если имеется)
|
|
| (номер диплома, дата и место выдачи)
| 14. Семейное положение
|
| (женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),
|
| номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
|
| 15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
|
| Степень родства
| Фамилия, имя, отчество
| Дата и
место рождения
| Гражданство (подданство)
| Страна проживания и адрес
| Место работы, учебы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу) 4:
|
| Дата (месяц и год)
| Должность с указанием организации
| Адрес места работы
| приема
| увольнения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 17. Индивидуальный налоговый номер (если имеется)
|
|
| (номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
|
| 18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации
|
|
| 19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской
| Федерации
|
|
|
|
| 20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации
|
| (если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания
|
| дату отбытия наказания)
| 21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства
|
|
|
|
| Вместе с заявлением представляю следующие документы:
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения
|
| Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25.07.2002; N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".
|
| Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы
Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в
|
|
|
| (наименование территориального органа ФМС России)
|
| сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 N 188 "О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации".
|
|
|
|
| (подпись заявителя, Ф.И.О.)
|
| Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
| С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен.
|
| "
|
| "
|
| 20
|
| г.
|
| (дата подачи заявления)
| (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица)
|
|
| Заявление принято к рассмотрению
| "
|
| "
|
| 20
|
| г.
|
| Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
|
|
|
|
|
| (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)
|
| (подпись)
|
| (фамилия, инициалы)
| |