(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
4. Пол ____________________________________________________________________
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
6. Адрес проживания, телефон ______________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Семейное положение _____________________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя),
___________________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
8. Члены семьи, имеющие вид на жительство, включая несовершеннолетних детей
(в том числе усыновленных, опекаемых, находящихся на попечении):
Отношение к
заявителю
|
Фамилия,
имя,
отчество
|
Год и место
рождения
|
Гражданство
(подданство)
|
Адрес места
проживания
|
Место
работы,
учебы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Место работы (учебы), занимаемая должность _____________________________
___________________________________________________________________________
10. Вид и величина дохода за период проживания на территории Российской
Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения
с заявлением:
┌────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐
│ Вид дохода │ Величина дохода (в │
│ │рублях, иностранной │
│ │ валюте) │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│1. Доход по основному месту работы │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│2. Доход от иной деятельности │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных │ │
│организациях │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│4. Доход от ценных бумаг и долей участия в │ │
│коммерческих организациях │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или │ │
│доходы (указать какие) │____________________│
│____________________________________________________│____________________│
│____________________________________________________│____________________│
│ │ │
└────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┘
11. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда за
совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо преступления,
рецидив которого признан опасным за период с даты получения вида на
жительство ________________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
___________________________________________________________________________
12. Имеете ли Вы непогашенную или неснятую судимость за совершение
тяжкого или особо тяжкого преступления на территории Российской Федерации
либо за ее пределами ______________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
___________________________________________________________________________
13. Привлекались ли Вы к административной ответственности за нарушение
законодательства Российской Федерации в части обеспечения режима пребывания
(проживания) иностранных граждан в Российской Федерации ___________________
___________________________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
14. Не больны ли Вы заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита
человека, наркоманией, инфекционным заболеванием, которое представляет
опасность для окружающих __________________________________________________
(если да, то каким именно)
___________________________________________________________________________
15. Не выезжали ли Вы в период проживания за пределы Российской Федерации,
если выезжали, то укажите, когда, с какой целью, на какой срок и в какое
государство _______________________________________________________________
(да, нет)
Выезд
|
Въезд
|
страна
въезда
|
цель
поездки
|
дата
|
место пересечения
границы и вид
транспорта
|
страна
выезда
|
дата
|
место пересечения
границы и вид
транспорта
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я предупрежден(а), что в продлении вида на жительство может быть
отказано либо имеющийся вид на жительство может быть аннулирован в случаях,
предусмотренных статьей 9 Федерального закона "О правовом положении
иностранных граждан в Российской Федерации".
Достоверность изложенных сведений подтверждаю.
"__" ____________ 20__ г. ________________________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется в присутствии
должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению "__" ___________ 20__ г.
Правильность заполнения заявления проверил, заявление подписано в моем
присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю ____________________
___________________________________________________________________________
(должность, специальное звание, фамилия, инициалы уполномоченного
должностного лица, принявшего заявление и документы)
--------------------------------
<1> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. При обращении законного представителя в пункте 1 заявления указываются также фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего или недееспособного иностранного гражданина, в отношении которого подается заявление.
Утверждаю
Руководитель <1> __________________
___________________________________
(наименование территориального
органа ФМС)
___________________________________
(специальное звание)
___________________________________
(подпись) (фамилия, и.о.)
"__" ______________ 20__ г.
М.П. <2>
Решение
Продлить вид на жительство/отказать в продлении/аннулировать вид на
жительство (ненужное зачеркнуть) на основании _____________________________
(результаты проверок
___________________________________________________________________________
по учетам, сведения других заинтересованных органов)
___________________________________________________________________________
(должность, специальное звание, фамилия, и.о. сотрудника) (подпись)
"Согласен"
Руководитель _______________________________
(наименование подразделения
____________________________________________
территориального органа ФМС России)
_____________________________ _____________
(специальное звание, (подпись)
фамилия, и.о.)
"__" ____________ 20__ г.
Вид на жительство
серия _________ номер __________________________
продлен до
___________________________________________________________________________
Дата продления "__" ___________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(должность, специальное звание, фамилия, и.о. сотрудника) (подпись)
--------------------------------
<1> В случае подписания решения заместителем, которому предоставлено право подписи, указывается его должность, фамилия, имя, отчество и специальное звание.
<2> Проставляется гербовая печать территориального органа ФМС России.
Приложение N 12
к Административному регламенту
по предоставлению Федеральной
миграционной службой государственной
услуги по выдаче иностранным
гражданам и лицам без гражданства
вида на жительство
в Российской Федерации
Образец
┌───────────┐
│ Место для │
Угловой штамп │фотографии │
территориального органа │ │
ФМС России │ (35 x 45 │
│ мм) │
М.П. <1> └───────────┘
Справка
Дана ______________________________________________________________________
(гражданство, Ф.И.О., год рождения, место пребывания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность, серия ______ N _________________________
выдан _____________________________________________________________________
(кем и когда, срок действия, указывается дополнительно,
___________________________________________________________________________
если утрачен или истек срок действия)
в том, что <2>:
- он следует в Посольство _________________________________________________
для продления (оформления нового) документа, удостоверяющего личность
(ненужное зачеркнуть),
- его вид на жительство и (или) документ, удостоверяющий личность, утрачен
и он следует в ____________________________________________________________
(наименование территориального органа ФМС России)
для оформления документов.
Справка действительна до "__" ___________ 20__ г.
Руководитель
__________________________________________________ ______________
(руководитель подразделения территориального (подпись)
органа ФМС России)
"__" ___________ 20__ г. М.П. <3>
--------------------------------
<1> Проставляется печать территориального органа ФМС России.
<2> При выдаче справки указывается одно из обстоятельств, в подтверждение которого она выдается.
<3> Проставляется печать территориального органа ФМС России.
Приложение N 13
к Административному регламенту
по предоставлению Федеральной
миграционной службой государственной
услуги по выдаче иностранным
гражданам и лицам без гражданства
вида на жительство
в Российской Федерации
Образец
ФОРМА УЧЕТНОЙ КАРТОЧКИ
(лицевая сторона)
┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Учетная карточка ├────────────┐
│ иностранного гражданина/лица без гражданства │ Фото │
│ (ненужное зачеркнуть) │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤ │
├─────────────────────────┬────────────────────────┬────┬────┤ │
│ Регистрационный номер │ │ П │ П │ │
│ учетного дела │ │ │ │ │
├─────────────────────────┴────────────────────────┴────┴────┤ │
│1. Фамилия, имя, имена │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│2. Прежние фамилия, имя, имена (если изменялись) │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│ │ │
├──────────┬─────────────────────────────────────────────────┼────────────┘
│3. Пол │ 4. Дата рождения │
├──────────┴─────────────────────────────────────────────────┴────────────┐
│5. Место рождения │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│6. Гражданство (прежнее гражданство, если имелось) │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│7. Государство прежнего проживания │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│8. Дата приема заявления │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│9. Орган, принявший заявление ___________________________________________│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│10. Документ, удостоверяющий личность │
│_________________________________________________________________________│
│ (серия, номер, когда и кем выдан) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│11. Адрес места проживания │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│12. Решение, принятое по заявлению │
│_________________________________________________________________________│
│ (разрешить, отказать, решение от ... N, наименование органа, │
│_________________________________________________________________________│
|
