ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
В конкурсную комиссию по отбору
кандидатур на должность главы
Городского округа Верхняя Тура
от ______________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________
________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие участвовать в конкурсе по отбору кандидатур на должность главы Городского округа Верхняя Тура.
Обязуюсь в случае избрания на должность прекратить деятельность, несовместимую с замещением выборной должности главы муниципального образования.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения - ______________________ года, место рождения - _____________________
(день, месяц, год)
_____________________________________________________________________________
(указывается место рождения согласно паспорту или документу,
заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)
_____________________________________________________________________________,
адрес места жительства - ________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
_____________________________________________________________________________,
район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса (строения и т.п.) и квартиры)
вид документа - _______________________________________________________________,
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
данные документа, удостоверяющего личность - ___________________________________
(серия, номер паспорта
_____________________________________________________________________________,
или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)
выдан - ______________________________________________________________________
(дата выдачи, наименование органа, выдавшего паспорт или
_____________________________________________________________________________,
документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
ИНН - ________________________________ гражданство - ___________________________
(идентификационный номер
налогоплательщика (при наличии))
профессиональное образование - _________________________________________________
(сведения о профессиональном образовании
_____________________________________________________________________________
(при наличии) с указанием организации, осуществляющей
образовательную деятельность, года ее окончания и
_____________________________________________________________________________,
реквизитов документа об образовании и о квалификации)
основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -
_____________________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность
____________________________________________________________________________,
(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
сведения об исполнении обязанностей депутата - __________________________________
(сведения об исполнении
_____________________________________________________________________________
обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование
соответствующего представительного (законодательного) органа,
_____________________________________________________________________________,
депутатом которого является кандидат)
сведения о судимости - _________________________________________________________
(сведения о судимости кандидата в случае,
__________________________________________________________________________,
если у кандидата имелась или имеется судимость; если судимость снята или погашена, также
сведения о дате снятия или погашения судимости)
принадлежность к политической партии либо общественному объединению -
____________________________________________________________________________,
(принадлежность к политической партии либо
не более чем к одному общественному объединению,
__________________________________________________________________________,
статус в данной политической партии, данном общественном объединении)
Контактная информация для связи с кандидатом:
адрес для направления почты (писем, извещений): ________________________________
____________________________________________________________________________,
телефон: рабочий _______________________, сотовый ____________________________,
электронная почта: ___________________________________________________________.
"__" ________ 20__ года ________________________________________________
дата (фамилия, имя, отчество, подпись кандидата)
Примечание.
Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.
Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации. При этом адрес места жительства должен обязательно содержать наименование субъекта Российской Федерации.
В строке "вид документа" указывается паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации.
Сведения о судимости приводятся с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации. |
