Анкета физического лица заявителя

Исполнительному директору Союза развития базальтовой индустрии Р.Л. Незовибатько

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Я, ______________________________________________________________________

(ФИО)

прошу принять меня в члены Союза развития базальтовой индустрии, именуемого в дальнейшем «Союз».

Разделяю и поддерживаю цели, задачи и принципы деятельности Союза, а также обязуюсь своевременно и в установленном порядке оплачивать членские и целевые взносы.

Приложение: Анкета заявителя.

Дата "_____" _________________ 20___ года Подпись _________________

АНКЕТА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА - ЗАЯВИТЕЛЯ

1. 
   Фамилия, Имя, Отчество _________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
   
2. 
   Дата рождения ____ __________ ______ г.
   
3. 
   Паспортные данные:
   
   1. 
      Гражданство: _____________________________________________________________
      
   2. 
      Серия _________ № ________________
      
   3. 
      Дата выдачи: ___ _________ _____ г.
      
   4. 
      Кем выдан: ______________________________________________________________
      

5. 
   Адрес регистрации (с индексом) ____________________________________________
   

4. 
   Место работы:
   

1. 
   Полное наименование организации/предприятия _______________________________ __________________________________________________________________________
   
2. 
   Профиль, направление деятельности __________________________________________ __________________________________________________________________________
   
3. 
   Адрес с почтовым индексом организации/предприятия ___________________________
   

5. 
   Занимаемая должность __________________________________________________________
   
6. 
   Рабочий телефон ___________________________ E-mail: ______________________________
   
7. 
   Контактный телефон телефон ________________________ E-mail: _______________________
   

Согласие на обработку персональных данных

Согласно Федеральному закону от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных" в редакции от 27.07.2010 года, даю НКО "Союз развития базальтовой индустрии" в соответствии с Уставом Организации свое согласие на обработку указанных в заявлении моих персональных данных в уставных целях любым, не запрещенным законом способом, включающим в себя: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование и уничтожение моих персональных данных. Настоящее письменное согласие на обработку персональных данных действует в течение срока моего членства в НКО "Союз развития базальтовой индустрии".