Срок действия:
| с
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| по
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (число)
| (месяц)
| (год)
|
| (число)
| (месяц)
| (год)
|
Заявление подается:
| (нужное отметить
| х
| или
| v
| ):
|
| лично
|
| через лицо, выступающее в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации в качестве представителя иностранного гражданина
|
| через уполномоченную субъектом Российской Федерации организацию
|
|
|
|
| Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может повлечь за собой отказ в выдаче патента.
Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для получения патента, согласен.
|
|
| (подпись заявителя)
|
| (дата)
|
Дата приема документов:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| регистр. №:
|
|
| (число)
| (месяц)
| (год)
|
|
| Документы принял:
|
|
| (должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, принявшего документы)
|
| (подпись)
| Решение об оформлении патента принял:
|
|
|
|
| (должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, принявшего решение об оформлении патента)
|
| (подпись)
|
| (дата)
| |