Приложение № 1 к Соглашению о прямом возмещении убытков
Убыток № ___________________
от «____» _______________ 20____г.
|
В страховую компанию СГ МСК от Потерпевшего __________________________________________________________________________
(для физического лица – Ф.И.О. Для юридического лица – наименование, Ф.И.О. представителя)
Адрес ___________________________________________________________________________________
(для физического лица – адрес места жительства. Для юридического – местонахождение)
Доверенное лицо (заявитель) _________________________________________________________________
(Ф.И.О.; почтовый адрес; контактный телефон; реквизиты доверенности)
_______________________________________________________________________________________
| ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЯМОМ ВОЗМЕЩЕНИИ УБЫТКОВ ПО ОСАГО
Настоящим заявляю, что в результате дорожно-транспортного происшествия (ДТП) причинен вред:
транспортному средству иному имуществу жизни и/или здоровью
Дата ДТП .. г. Время ДТП ч. мин. Место ДТП: ___________________________
________________________________________________________________ Количество участников ________
Обстоятельства происшествия: ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
О событии заявлено: ГИБДД Органы внутренних дел Другие организации Не заявлено
|
Данные о транспортном средстве лица, ответственного за причиненный вред:
| Марка, модель ТС гос. рег. знак ТС Водитель ТС на момент ДТП __________________________________________________________________________________
(Ф.И.О.; контактный телефон)
Полис ОСАГО: серия № _________________________________________
(наименование Страховой компании)
Срок действия договора с .. г. по .. г.
|
Данные об имуществе Потерпевшего, которому был причинен вред в результате ДТП:
|
Собственник ______________________________________________________________________________________________
(для физического лица – Ф.И.О. Для юридического лица – наименование, Ф.И.О. представителя)
Марка, модель ТС гос. рег. знак ТС
VIN– идентификационный номер (при отсутствии указать номер кузова) Предъявлено (указать) ПТС СТС Серия № Год выпуска ТС Водитель ТС на момент ДТП__________________________________________________________________________________
(Ф.И.О.; контактный телефон)
Полис ОСАГО: серия № _________________________________________
(наименование Страховой компании)
Срок действия договора с .. г. по .. г.
Иное имущество:______________________________________________________________________________________________________
|
В соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года № 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» обязуюсь представить поврежденное имущество или его остатки для проведения осмотра и (или) организации независимой экспертизы (оценки) в целях выяснения обстоятельств причинения вреда и определения размера подлежащих возмещению убытков.
Транспортное средство и/или имущество может быть предоставлено для осмотра Страховщику
Повреждения транспортного средства и/или имущества исключают возможность его участия в дорожном движении
Осмотр может быть произведен по адресу:____________________________________________________________________________________ Также мною заявлены дополнительные расходы, понесенные в результате ДТП:
на эвакуацию на хранение иные: __________________________________________________________________________________
| Я предупрежден, что за представление заведомо ложных сведений и (или) недействительных документов несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. В случае представления заведомо ложных сведений или сокрытия обстоятельств, имеющих существенное значение для определения степени риска, Страховая Компания освобождается от обязательств по выплате страхового возмещения.
Заявитель _________________________________ ________________
(Ф.И.О.) (Подпись) «________» __________________________ 20______ г. М.П. для юр. лица
| Заявление принял ________________________________
(должность)
_________________________________ ________________
(Ф.И.О.) (Подпись) «________» __________________________ 20______ г.
|
Приложение № 2 к Cоглашению о прямом возмещении убытков Акт приема-передачи документов
по заявлению потерпевшего о Прямом возмещении убытков Заявителем в обоснование своих требований были предоставлены следующие документы:
Наименование документа | Дата принятия
| Заявление потерпевшего
|
| Извещение о дорожно-транспортном происшествии
|
| Оригинал справки ГИБДД (форма154, оформлена надлежащим образом)
|
| Копия протокола об административном правонарушении
|
| Копия постановления по делу об административном правонарушении
|
| Копии документов, подтверждающих право собственности на поврежденное имущество (свидетельство о регистрации ТС, ПТС)
|
| Копия доверенности с правом получения страхового возмещения (для лиц, не являющихся собственниками поврежденного имущества)
|
| Копия определения об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении
|
| Иные документы |
| Реквизиты расчетного счета потерпевшего и банка, в котором он открыт
|
| Копия доверенности на управление/путевой лист
|
| Копия водительского удостоверения
|
| Копия документа, удостоверяющего личность
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Реквизиты для перечисления возмещения:
Расч. (лицевой) счет №
Получатель_____________________________________________________________________________
ИНН (для юридических лиц)
КПП (для юридических лиц)
в Банке (наименование банка) ___________________________________________________ номер отделения банка _____________________________________________ г. _________________________
расчетный/счет ,
корреспондентский/счет ,
БИК , ИНН
Потерпевший: ____________ /_______________/
|
Заявление принял___________ /____________/
| «___»________________________20___г
| «___»________________________20___г
|
Особые отметки Страховщика
| _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |