(оборотная сторона)
Вид сопровождения
|
|
Особые условия движения <*>
|
|
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования)
|
|
А. С основными положениями и требованиями законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего специального разрешения ознакомлен:
|
Водитель(и) транспортного средства
|
|
|
(Ф.И.О.) подпись
|
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует требованиям законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении
|
|
|
Подпись владельца транспортного средства
|
(Ф.И.О.)
|
"__" ________ 20 г.
|
М.П.
|
Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)
|
|
|
Отметки грузоотправителя об отгрузке груза при межрегиональных и местных перевозках (указывается дата отгрузки, реквизиты грузоотправителя, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)
|
|
|
(без отметок недействительно)
|
Особые отметки контролирующих органов
|
|
--------------------------------
<*> Определяются уполномоченным органом, владельцами автомобильных дорог, Госавтоинспекцией.
Приложение N 2
к Порядку (п. 6)
Образец
Реквизиты заявителя
(наименование, адрес (местонахождение)
- для юридических лиц, Ф.И.О., адрес
места жительства - для индивидуальных
предпринимателей и физических лиц)
Исх. от ____________ N ______________
поступило в __________________________
дата ________________ N ______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозки тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
|
|
|
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства <*>
|
|
Маршрут движения
|
|
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)
|
|
На срок
|
с
|
|
по
|
|
На количество поездок
|
|
Характеристика груза:
|
Делимый
|
да
|
нет
|
Наименование <**>
|
Габариты
|
Масса
|
|
|
|
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
|
|
Параметры транспортного средства (автопоезда)
|
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)
|
|
Масса тягача (т)
|
Масса прицепа (полуприцепа) (т)
|
|
|
Расстояния между осями
|
|
Нагрузки на оси (т)
|
|
Габариты транспортного средства (автопоезда):
|
Длина (м)
|
Ширина (м)
|
Высота (м)
|
Минимальный радиус поворота с грузом (м)
|
|
|
|
|
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
|
|
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
|
|
Банковские реквизиты
|
|
|
Оплату гарантируем
|
|
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(фамилия)
|
--------------------------------
<*> Для российских владельцев транспортных средств.
<**> В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).
Приложение N 3
к Порядку (п. 8)
Образец
СХЕМА
ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА (АВТОПОЕЗДА), С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
КОТОРОГО ПЛАНИРУЕТСЯ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ПЕРЕВОЗКИ ТЯЖЕЛОВЕСНЫХ
И (ИЛИ) КРУПНОГАБАРИТНЫХ ГРУЗОВ, С УКАЗАНИЕМ
РАЗМЕЩЕНИЯ ТАКОГО ГРУЗА
Вид сбоку:
Рисунок
Вид сзади:
Рисунок
___________________________________________________ _______________________
(должность, фамилия заявителя) (подпись заявителя)
М.П.
