Согласие на обработку персональных данных
Скачать 22.47 Kb.
|
| СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных Я, нижеподписавший(ая)ся _____________________________________________________, <Ф.И.О. полностью> прописан(а) по адресу ______________________________________________________________ проживающ(ая)ий по адресу_________________________________________________________, паспорт серия__________ номер____________________выдан ____________________________ __________________________________________________________________________________, < название выдавшего органа> в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.2006 г. "О персональных данных" № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку Краевым государственным бюджетным учреждением здравоохранения "Красноярская городская поликлиника № 6" (КГБУЗ КГП №6), г.Красноярск, ул.Волжская ,19 (далее – Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефон(ы), реквизиты полиса ОМС, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью – в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения. Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС. Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховыми медицинскими организациями и территориальным фондом ОМС с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну. Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты). Настоящее согласие дано мной _______________ 2016г. <дата> и действует бессрочно. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи. Контактный телефон(ы) ________________________ Подпись ________________________ |
Похожие:
 | Для соблюдения требований закона n 152-фз «О персональных данных» (ПДн) доу должен получить от родителей каждого воспитанника согласие... |  | ... |
| Федерального закона от 27. 07. 06 «О персональных данных» №152-фз подтверждаю свое согласие на обработку | | «Субъект», дает согласие Томскому государственному университету (тгу), именуемому далее «Оператор» на обработку своих персональных... |
| Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в целях формирования базы данных по итогам написания регионального... | | Для соблюдения требований закона n 152-фз «О персональных данных» (ПДн) доу должен получить от родителей каждого воспитанника согласие... |
| Москва, ул. Героев Панфиловцев, д. 24, ком. 320 на обработку своих персональных данных. Цель обработки персональных данных – сбор,... | | Образовательной автономной некоммерческой организации «Регистр системы сертификации персонала», 119991, г. Москва, Ленинский пр-кт,... |
| Согласие на обработку персональных данных физического лица. Для юл: Согласие на обработку персональных данных на бланке Компании,... | | Мбоу «Верхнеигринская сош» (далее Оператор), юридический адрес: 427745, ур, Граховский район, с. Верхняя Игра, ул. Д. Майорова, 3... |