Образец заполнения заявления
|
Начальнику ИЦ УМВД России по Архангельской области
|
от ИВАНОВОЙ ЕЛЕНЫ ФЕДОРОВНЫ
|
(фамилия, имя, отчество)
ЛИЧНО
|
(лично, по доверенности либо иной документ, подтверждающий родство или
факт усыновления (удочерения), установления опеки или попечительства)
|
Адрес места жительства (пребывания): г.Архангельск, ул.Тимме, дом 8, корп.1,
|
кв.259
|
Телефон: 8-915-428-32-40
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать справку о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования на гражданина (гражданку)
Фамилия
|
И
|
В
|
А
|
Н
|
О
|
В
|
А
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(печатными буквами)
|
Имя
|
Е
|
Л
|
Е
|
Н
|
А
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(печатными буквами)
|
Отчество
|
Ф
|
Е
|
Д
|
О
|
Р
|
О
|
В
|
Н
|
А
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Смена фамилии
(указать ранее имевшиеся фамилии)
|
(печатными буквами)
|
П
|
Е
|
Т
|
Р
|
О
|
В
|
А
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(печатными буквами)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(печатными буквами)
|
Дата рождения
|
0
|
1
|
.
|
0
|
1
|
.
|
1
|
9
|
7
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
(день – 2 цифры) ( месяц- 2 цифры) (год – 4 цифры)
|
Место рождения: обл., край, респ.
|
А
|
Р
|
Х
|
А
|
Н
|
Г
|
Е
|
Л
|
Ь
|
С
|
К
|
А
|
Я
|
|
|
(печатными буквами)
|
Место рождения: район
|
Х
|
О
|
Л
|
М
|
О
|
Г
|
О
|
Р
|
С
|
К
|
И
|
Й
|
|
|
|
(печатными буквами)
|
Место рождения: нас.пункт, город
|
Е
|
М
|
Е
|
Ц
|
К
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(печатными буквами)
|
Серия паспорта
|
1
|
1
|
0
|
0
|
|
Номер паспорта
|
1
|
1
|
5
|
0
|
0
|
0
|
|
Адрес места жительства (пребывания):
Область, край, респ.
|
А
|
Р
|
Х
|
А
|
Н
|
Г
|
Е
|
Л
|
Ь
|
С
|
К
|
А
|
Я
|
|
|
|
(печатными буквами)
|
Район
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(печатными буквами)
|
Нас. пункт, город
|
А
|
Р
|
Х
|
А
|
Н
|
Г
|
Е
|
Л
|
Ь
|
С
|
К
|
|
|
|
|
|
(печатными буквами)
|
Улица
|
Т
|
И
|
М
|
М
|
Е
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(печатными буквами)
|
Дом
|
8
|
|
|
|
Корп.
|
1
|
|
|
Квартира
|
2
|
5
|
9
|
Ранее проживал (указать регионы Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее или пребывал (а) ранее, в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской Федерации):
Регион
|
М
|
О
|
С
|
К
|
О
|
В
|
С
|
К
|
А
|
Я
|
|
|
|
|
|
|
(печатными буквами)
|
Регион
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(печатными буквами)
|
В соответствии с п. 4 ст. 9 ФЗ от 27.07.2006 №152 даю согласие на обработку моих персональных данных.
Количество экземпляров (не более двух) _______один.____________________________________
Справку желаю получить в:
ИЦ УМВД России по Архангельской области
Территориальный орган на районном уровне ________________________________________
|
Приложение: копия страниц паспорта на 2-х листах.
« 15 » марта 2015 г. __________________Иванова Е.Ф.
(подпись, расшифровка) |
 | Д. 99, корп. 3, кв. 25 по паспорту серия 33 01
Даю согласие на регистрацию по месту жительства моего несовершеннолетнего ребёнка Смирнова Ивана Романовича, 11. 01. 2008 г р по...
|  | Набережная Северной Двины, д. 54, корп. 1 предыдущий документ об образовании
Обу впо «Финансовый университет при Правительстве Российской Федерации» в связи с переводом в Северный (Арктический) федеральный...
|
| «Реконструкция здания под жилой дом по ул. 9-я Линия, д. 18, корп. 1 в г. Рязани»
| | Карточка заявление №
Адрес постоянного места жительства: 111141, г. Москва, ул. Перовская дом 75 корп. 1
|
| Дайджест упоминаемости вузов
Россия 163069, г. Архангельск, ул. Попова, дом 6, тел. 20-75-51, тел./факс 20-75-03, e-mail
| | Информационный дайджест агту
Россия 163069, г. Архангельск, ул. Попова, дом 6, тел. 20-75-51, тел./факс 20-75-03, e-mail
|
| Поморский государственный унивесритет 32 им. М. В. Лмоносова 32
Россия 163069, г. Архангельск, ул. Попова, дом 6, тел. 65-76-81, тел./факс 20-75-03, e-mail
| | Дайджест упоминаемости вузов архангельской области
Россия 163069, г. Архангельск, ул. Попова, дом 6, тел. 20-75-51, тел./факс 20-75-03, e-mail
|
| Дайджест упоминаемости вузов архангельской области
Россия 163069, г. Архангельск, ул. Попова, дом 6, тел. 20-75-51, тел./факс 20-75-03, e-mail
| | 117414 г. Москва, ул. Беговая, дом 1, корп. 1, кв. 1
Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие регистрацию вид(ы)
|