Форма заявления
о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам (улично-дорожной сети) транспортного средства,
осуществляющего перевозку опасных грузов и порядок ее заполнения
"____" ____________ ______г. № ________
(дата регистрации и регистрационный номер
заявления, заполняется заявителем)
| Управление гражданской защиты Москвы
_________________________
Тверская улица, д. 8/2, строение 2,
Москва, 125009
|
Заявление
|
Прошу оформить специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам транспортного средства:
|
Тип, модель, марка
транспортного средства (*1)
|
Государственный
регистрационный знак
|
|
|
осуществляющего перевозку опасных грузов (приложение 1) по маршруту (маршрутам) (*2): ____________________________________________________
(маршрут с указанием начального, основного промежуточных
____________________________________________________________________
и конечного пунктов автомобильных дорог (улично-дорожной сети) города Москвы,
___________________________________________________________________
по которым проходит маршрут транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов)
|
на срок действия: с «___» _________ 20 __ г. по «___» _________ 20 __ г. (*3)
|
Сведения о заявителе (*4): _________________________________________.
|
Дополнительная информация (*5): __________________________________.
|
Необходимые документы, прилагаемые к заявлению (*6): _______________
_____________________________________________________________________.
|
Сведения, включенные в заявление, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент
|
предоставления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.
Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных в целях предоставления государственной услуги.
|
Подпись (*7)
___________________ ___________ ______________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
"__" __________ ____ г.
|
*(1) Указывается тип, модель, марка самодвижущегося автотранспортного средства (тягача или одиночного транспортного средства, предназначенного для перевозки опасных грузов).
*(2) При необходимости сведения о начальных, конечных и всех необходимых промежуточных пунктах следования транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов по заявленному маршруту (маршрутам), могут быть указаны в приложении 2 к заявлению о получении специального разрешения.
Наименование улиц указывается в соответствии с общемосковским классификатором улиц Москвы и общемосковским классификатором территорий Москвы, утвержденными постановлением Правительства Москвы от 17 мая 2013г. № 294-ПП «Об общемосковских классификаторах» и принятыми сокращениями (бульвар – бул., проспект – просп., разъезд – раз-д., застава – заст., переулок – пер., тупик – туп., квартал – кв., проезд – пр., улица – ул., микрорайон – мк-н., площадь– пл., шоссе – ш., деревня – дер., набережная – наб., канал – кан., Московская кольцевая автомобильная дорога - МКАД и др.).
(*3) Специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам (улично-дорожной сети) транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов выдается на срок, указанный заявителем (перевозчиком), но не более чем на один год.
*(4) Указываются сведения о заявителе:
- для юридического лица – полное наименование, включая организационно-правовую форму, краткое и фирменное наименование (при наличии), адрес места нахождения, основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), телефон, факс, адрес электронной почты (при наличии);
- для индивидуального предпринимателя – фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства, основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), телефон, факс, адрес электронной почты (при наличии).
*(5) Дополнительная информация, указываемая заявителем (перевозчиком) при подаче заявления:
1) реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины;
2) реквизиты документа, подтверждающего факт включения транспортного средства в Реестр категорированных объектов транспортной инфраструктуры и транспортных средств и о присвоенной указанному транспортному средству категории;
3) иная дополнительная информация (оснащение аппаратурой навигационной спутниковой системы ГЛОНАСС или ГЛОНАСС/GPS, наличие установочного на транспортное средство знака ограничения скорости, размещение информационного табло на транспортном средстве, нанесение знаков опасности и другое).
Заявитель имеет право представить документы или информацию, указанные в пунктах 1-2 по собственной инициативе.
*(6) Указываются порядковые номера документов (копий документов), прилагаемых к заявлению, их названия, количество листов в них и количество экземпляров.
Согласно п. 2.5.1.1 Административного регламента предоставления государственной услуги города Москвы "Выдача специального разрешения на движение по автомобильным дорогам (улично-дорожной сети) транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов, в случае если маршрут такого транспортного средства проходит в границах города Москвы", утвержденного постановлением Правительства Москвы от 2 декабря 2014 г. № 706-ПП, к заявлению о получении специального разрешения должны быть приложены следующие документы:
1) документ, удостоверяющий личность заявителя либо его уполномоченного представителя (предъявляется);
2) документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае обращения за предоставлением государственной услуги представителя заявителя);
3) копия свидетельства о регистрации транспортного средства, предполагаемого к использованию для перевозки опасных грузов, а также документа, подтверждающего право владения транспортным средством на законных основаниях, если оно не является собственностью перевозчика;
4) копия свидетельства о допуске транспортного средства EX/II, EX/III, FL, OX и AT и MEMU к перевозке опасных грузов;
5) копия свидетельства о подготовке водителя транспортного средства, перевозящего опасные грузы.
*(7) Заявление подписывается заявителем (перевозчиком) – руководителем постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иным имеющим право действовать от имени этого юридического лица лицом либо индивидуальным предпринимателем. В состав подписи заявителя входят наименование должности лица, подписывающего заявление, его личная подпись и ее расшифровка в виде инициалов и фамилии. Подпись скрепляется печатью юридического лица или индивидуального предпринимателя (при наличии).
Примечание:
Заявление и приложение к нему оформляется на стандартных листах формата A4. Листы заявления и приложения к нему нумеруются порядковыми номерами.
Бланк заявления заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров). При заполнении бланка заявления не допускаются исправления, использование аббревиатур, сокращения слов и пропуск реквизитов, а также внесение исправлений. Ответы на содержащиеся в бланке заявления вопросы должны быть исчерпывающими. Текст заявления, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
Заявление от имени юридического лица может быть оформлено на бланке юридического лица, осуществляющего перевозку опасных грузов.
Перечень грузов повышенной опасности, для перевозки которых требуется получение специального разрешения, определены пунктом 1.10.3 Европейского соглашения о международной дорожной перевозке опасных грузов (ДОПОГ/ADR), заключенного от 30 сентября 1957 г в г. Женеве (далее – ДОПОГ).
Приложение 1 к заявлению и порядок его заполнения
1. Сведения о заявленном для перевозки опасном грузе (опасных грузах) *(1)
№
п/п
|
Класс
|
Номер ООН
|
Наименование груза
|
Описание груза
|
Масса груза
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов
Наименование,
местонахождение и телефон
грузоотправителя
|
|
Наименование,
местонахождение и телефон
грузополучателя
|
|
Телефоны вызова аварийных служб по маршруту перевозки
|
|
Адреса и телефоны
промежуточных пунктов,
куда в случае необходимости можно сдать груз
|
|
Места стоянок
(указать при необходимости)
|
|
Места заправки топливом
(указать при необходимости)
|
|
Подпись *(2)
_____________________ ___________ _______________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
«__» __________ ____ г.
*(1) Указывается класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке опасного груза (опасных грузов).
Наименование опасного груза (опасных грузов) указывается в соответствии с разделом 3.1.2 ДОПОГ.
При описании опасного груза (опасных грузов) указывается информация по каждому опасному веществу, материалу или изделию в соответствии с пунктом 5.4.1 ДОПОГ (классификационный код, транспортная категория, знак опасности, идентификационный номер опасности, группа упаковки (если назначена), количество и описание упаковок (когда применимо), иная информация.
Указывается вес (масса) опасного груза на одном транспортном средстве, максимальная полная масса автомобиля (автопоезда) (в кг). максимальный объем груза (в литрах), максимальный вес груза нетто (в кг.).
(*2) Приложение к заявлению подписывается заявителем (перевозчиком). Подпись скрепляется печатью юридического лица или индивидуального предпринимателя (при наличии).
Приложение 2 к заявлению и порядок его заполнения
Лист 1
Маршрут (маршруты)
транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов *(1)
|
|
Подпись *(2)
_____________________ ___________ ______________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
«__» __________ ____ г.
|
*(1) Указывается маршрут (маршруты) движения транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов, с указанием начального, основных промежуточных и конечного пунктов автомобильных дорог (улично-дорожной сети) города Москвы, по которым проходит маршрут транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов.
Наименование улиц указывается в соответствии с общемосковским классификатором улиц Москвы и общемосковским классификатором территорий Москвы, утвержденными постановлением Правительства Москвы от 17 мая 2013г. № 294-ПП «Об общемосковских классификаторах» и принятыми сокращениями (бульвар – бул., проспект – просп., разъезд – раз-д., застава – заст., переулок – пер., тупик – туп., квартал – кв., проезд – пр., улица – ул., микрорайон – мк-н., площадь– пл., шоссе – ш., деревня – дер., набережная – наб., канал – кан., Московская кольцевая автомобильная дорога - МКАД и др.).
*(2) Приложение к заявлению подписывается заявителем (перевозчиком). Подпись скрепляется печатью юридического лица или индивидуального предпринимателя (при наличии).
Примечание.
В приложение 2 к заявлению, оформляемом на двух и более страницах, вторая и последующая страницы нумеруются. Номера листов проставляются в правом верхнем поле листа арабскими цифрами со словом «лист».
|
