Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по оформлению и выдаче паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, содержащих электронный носитель информации
(форма)
Дело №
|
|
Получено в электронном виде с Единого портала
государственных и муниципальных услуг и функций
|
место для фотографии
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ
ПАСПОРТА НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ
|
1. Фамилия
|
ИВАНОВ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имя
|
ИВАН
|
2. Пол
|
|
X
|
М
|
|
Ж
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отчество
|
ИВАНОВИЧ
|
3. Дата рождения
|
05.09.1972
|
4. Место рождения
|
РОССИЯ, Г. БОГОРОДИЦК
|
|
|
|
|
|
5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите ниже предыдущие данные
|
|
Да
|
X
|
Нет
|
|
|
|
|
|
Фамилия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имя
|
|
Пол
|
|
|
М
|
|
Ж
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отчество
|
|
Дата смены
|
|
Место
смены
|
|
Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении № 2 на “
|
|
” л.
|
|
|
|
6. Адрес места жительства
|
Субъект
|
ТУЛЬСКАЯ ОБЛАСТЬ
|
Район
|
БОГОРОДИЦКИЙ
|
Населенный пункт
|
БОГОРОДИЦК
|
Улица
|
ЛЕНИНА
|
Дом
|
167
|
Корпус
|
|
Строение
|
|
Квартира
|
195
|
Дата регистрации
|
23.05.1995
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Адрес
|
|
|
места пребывания
|
|
фактического проживания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект
|
|
Район
|
|
Населенный пункт
|
|
Улица
|
|
Дом
|
|
Корпус
|
|
Строение
|
|
Квартира
|
|
Срок регистрации
|
с
|
|
по
|
|
8. Телефон
|
89158004455
|
9. Адрес электронной
почты (по желанию)
|
|
10. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (паспорт)
|
Серия
|
7015
|
Номер
|
300088
|
Дата выдачи
|
01.12.2012
|
700-003
|
Кем выдан
|
ОТДЕЛЕНИЕМ УФМС РОССИИ
|
11. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или
совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? (если да, то указать организацию и год)
|
|
|
|
|
|
|
|
Да
|
X
|
Нет
|
|
|
|
|
|
Организация
|
|
Год
|
|
12. Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?
(если да, то указать организацию и год)
|
|
|
|
|
|
|
|
Да
|
X
|
Нет
|
|
|
|
|
|
Организация
|
|
Год
|
|
13. Имею заграничный паспорт
|
Серия
|
|
Номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Орган, выдавший паспорт
|
|
Оборотная сторона
14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу)
|
Месяц и год
|
Должность и место работы,
номер войсковой части
|
Адрес организации,
войсковой части
|
поступления
|
увольнения
|
09.1999
|
06.2007
|
УЧАЩИЙСЯ СРЕДНЕ-ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ШКОЛЫ №99999
|
Г. БОГОРОДИЦК, УЛ. ГРОМОБОЯ
Д. 55
|
09.2007
|
06.2011
|
УЧЕБА В ГОУ СПО
|
Г. БОГОРОДИЦК, УЛ. ЛЕНИНА, СТР. 2А
|
09.2011
|
03.2014
|
УЧЕБА В УНИВЕРСИТЕТЕ
|
Г. БОГОРОДИЦК, УЛ. ВАВИЛОВА,
Д. 258
|
06.2014
|
07.2014
|
ВОЕННЫЕ СБОРЫ В УЦ "СЕЛЬЦЫ" РВВДКУ, КУРСАНТ, В/Ч 42233
|
РЯЗАНСКАЯ ОБЛ., П. СЕЛЬЦЫ
|
10.2014
|
Н.В.
|
«ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ СЕТИ», ДИСПЕТЧЕР РАЙОНА
|
Г. БОГОРОДИЦК, УЛ. ДУБОВАЯ, Д. 1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительные сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет представлены в Приложении № 2а на “
|
|
” л.
|
|
|
|
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ
ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ.
Подпись заявителя
Дата подачи заявления (заполняется заявителем)
|
|
|
|
Дата получения паспорта нового поколения
|
|
|
Подпись заявителя
|
|
|
Заполняется уполномоченным сотрудником
|
Дата приема документов
|
|
Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление
|
Регистрационный номер
|
|
Оформлен паспорт нового поколения
|
Серия
|
|
Номер
|
|
Дата оформления
|
| |
