Примерная форма заявление о несогласии с размером возмещения

Приложение 6

к Порядку выплаты возмещения по вкладам

от 3 августа 2006 г. (протокол № 46)

в редакции решения Правления Агентства

от 27 октября 2014 г. (протокол № 124)

В государственную корпорацию «Агентство по страхованию вкладов» (Агентство)

Примерная форма

ЗАЯВЛЕНИЕ

о несогласии с размером возмещения

__________________________________________________________________

наименование банка – участника системы страхования вкладов

_____________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество заявителя

Число, месяц, год рождения «___» __________________ ______ года

Документ, удостоверяющий личность _____________________________________________________________________________

вид документа: паспорт или заменяющий его документ

серия ______________номер _____________ выдан «____» ____________ _____ года

_____________________________________________________________________________

наименование органа, выдавшего документ

_____________________________________________________________________________

Адрес для почтовых уведомлений _______________________________________________ ________________________ почтовый индекс, страна (для международных почтовых уведомлений),

_____________________________________________________________________________

республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира

Контактный телефон ___________________________________________________________

В связи с несогласием с размером возмещения, подлежащего выплате в соответствии с реестром обязательств банка, направляю дополнительные документы, подтверждающие обоснованность моих требований:

1.____________________________________________________________________________

^{название, дата и номер документа}

2.____________________________________________________________________________

^{название, дата и номер документа}

3.____________________________________________________________________________

^{название, дата и номер документа}

Дополнительные документы прилагаются.

Перечень взаимных обязательств на дату наступления страхового случая и расчет страхового возмещения приведен в заявлении.

Прошу рассмотреть и сообщить о результатах рассмотрения.


Перечень обязательств банка перед вкладчиком:

№ п/п	Номер и дата договора банковского вклада (счета)	Размер обязательства банка по вкладу (в валюте обязательства)

Перечень обязательств вкладчика перед банком (при их наличии):

№ п/п	Номер и дата документа, на основании которого возникло обязательство	Размер обязательства (в валюте обязательств)

Сумма возмещения (по расчетам заявителя):______руб._________________________коп._
Дополнительная информация¹

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
Согласен на получение информации о ходе рассмотрения настоящего заявления через официальный сайт Агентства в сети Интернет (www.asv.org.ru).




____________________________

подпись

«_____» _______________ ______ года

дата подписания заявления

1¹ Данный раздел заполняется в случае:

1) замены документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета) либо предъявления заявления наследником вкладчика, исполнителем завещания;

2) предъявления заявления лицом, не являющимся вкладчиком либо его наследником (например, его представителем, конкурсным управляющим).

В первом случае в составе дополнительной информации указываются:

- реквизиты документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета) (если в удостоверяющем личность документе отсутствует отметка с реквизитами документа, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета), то к заявлению прилагается справка, выданная уполномоченным органом, осуществляющим выдачу и замену документов, удостоверяющих личность, подтверждающая замену и содержащая реквизиты замененного и вновь выданного документов);

- Ф.И.О. вкладчика (если заявление предъявлено наследником) с обязательным приложением нотариально заверенной копии свидетельства о праве на наследство или заверенной органом, выдавшим документ, копии, или иного документа, подтверждающего право заявителя на наследство или право использования денежных средств наследодателя;

- Ф.И.О. вкладчика (если заявление предъявлено исполнителем завещания) с обязательным приложением нотариально заверенной копии свидетельства об удостоверении полномочий исполнителя завещания.

Во втором случае указываются:

- Ф.И.О. вкладчика, интересы которого представляет заявитель, реквизиты документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета), и обязательным приложением оригиналов документов или их нотариально заверенных либо заверенных органом, выдавшим документ, копий, подтверждающих право заявителя на обращение за выплатой возмещения по вкладам.