Скачать 0.59 Mb.
|
Сведения о месторасположении, номерах телефонов органов, участвующих в предоставлении государственной услуги Департамент социального развития Тюменской области Директор департамента Кузнечевских Ольга Александровна Адрес: 625048 г. Тюмень, ул. Республики 83А, тел/факс (3452) 50-24-39 Адрес электронной почты: dsoc@72to.ru
ПРИЛОЖЕНИЕ 2 к административному регламенту предоставления государственной услуги по установлению опеки (попечительства) над совершеннолетними недееспособными и не полностью дееспособными гражданами
Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного и не полностью дееспособного гражданина Я, , (фамилия, имя, отчество) Документ, удостоверяющий личность:__________________________________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан) Место жительства___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения) Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство). Дополнительно могу сообщить о себе следующее: (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным и не полностью дееспособным гражданином, в том числе информация о наличии документов о профессиональной деятельности и т.д.) Информация о выданных документах Свидетельство о заключении брака (если заявитель состоит в браке) _________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес органа , выдавший документ) Форма собственности жилищного фонда, к которому относится жилое помещение (нужное отметить): □ государственный жилищный фонд; □ муниципальный жилищный фонд: _______________________(указать наименование муниципального образования); □ частный жилищный фонд; □ тип жилищного фонда не известен. Я, , (фамилия, имя, отчество (при наличии)) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
ПРИЛОЖЕНИЕ 3 к административному регламенту предоставления государственной услуги по установлению опеки (попечительства) над совершеннолетними недееспособными и не полностью дееспособными гражданами Бланк территориального отдела (сектора) Дата составления акта Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного и не полностью дееспособного гражданина
Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование Проводилось обследование условий жизни (фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного, не полностью дееспособного гражданина) Документ, удостоверяющий личность гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного и не полностью дееспособного гражданина (серия, номер, кем и когда выдан) Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного и не полностью дееспособного гражданина Образование гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного и не полностью дееспособного гражданина Профессиональная деятельность (место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного и не полностью дееспособного гражданина) Жилая площадь, на которой проживает (фамилия, имя, отчество гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.) (нужное указать) Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) (нужное указать) Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) (нужное указать) Наличие для совершеннолетнего недееспособного и не полностью дееспособного гражданина отдельной комнаты (в случае совместного проживания с опекуном (попечителем)) На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически):
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина (характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи и т.д.) Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие опыта взаимодействия с совершеннолетними недееспособными или не полностью дееспособными гражданами и т.д.) Мотивы гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем) недееспособного и не полностью дееспособного гражданина . Дополнительные данные обследования Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного и не полностью дееспособного гражданина (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств) Подпись лица, проводившего обследование
|
Административный регламент предоставления государственной услуги «Лицензирование образовательной деятельности» (далее Административный... | Административный регламент предоставления государственной услуги по выдаче разрешения на вступление в брак несовершеннолетним гражданам... | ||
Настоящий административный регламент устанавливает сроки и последовательность административных процедур и административных действий... | Новый административный регламент о внесённых изменениях в конструкцию автомобилей | ||
Административный регламент предоставления муниципальной услуги Выдача справок на жилые и нежилые объекты недвижимости в Неклиновском... | Административный регламент предоставления муниципальной услуги Выдача справок на жилые и нежилые объекты недвижимости в Неклиновском... | ||
Административный регламент). Административный регламент определяет порядок, сроки и последовательность действий (административных... | Настоящий Административный регламент (далее Административный регламент) определяет стандарт предоставления муниципальной услуги;... | ||
Административный регламент предоставления государственной услуги по экспертизе племенной продукции (материала) (далее – Административный... | Административный регламент). Административный регламент определяет порядок, сроки и последовательность действий (административных... |
Поиск Главная страница   Заполнение бланков   Бланки   Договоры   Документы    |