Памятка застрахованному программа «сервисного медикаментозного обеспечения»

Скачать 74.5 Kb.

Название	Памятка застрахованному программа «сервисного медикаментозного обеспечения»
Тип	Памятка

filling-form.ru > бланк заявлений > Памятка

стр. из

Под крылом сильной компании
ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

ПАМЯТКА ЗАСТРАХОВАННОМУ

Программа «сервисного медикаментозного обеспечения»

Предусмотрена для следующих категорий застрахованных:

№	Категория лиц	Форма оздоровления, вид компенсаций	Территория	Ограничение стоимости^¹, руб.	Периодичность
1	Пострадавшие	Оплата медикаментов	РФ	10 000 (по рецептам врача и при наличии оплаченного чека)	Ежегодно, до конца срока страхования
2	Члены семей погибшего:
2.1	Дети погибшего до 14 лет	Оплата медикаментов	РФ	10 000 (по рецептам врача и при наличии оплаченного чека)	Ежегодно, до конца срока страхования
2.2.	Супруги погибшего, дети погибшего старше 14 лет	Оплата медикаментов	РФ	10 000 (по рецептам врача и при наличии оплаченного чека)	Ежегодно, до конца срока страхования
2.3.	Родители погибшего	Оплата медикаментов	РФ	10 000 (по рецептам врача и при наличии оплаченного чека)	Ежегодно, до конца срока страхования
2.4.	Бабушки, дедушки погибшего	Оплата медикаментов	РФ	10 000 (по рецептам врача и при наличии оплаченного чека)	Ежегодно, до конца срока страхования

ПОРЯДОК ОБСЛУЖИВАНИЯ по программе

ООО «Росгосстрах» возмещает застрахованному его личные средства, израсходованные на покупку лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения стоимостью более 500 руб., приобретенных по рецепту врача.

Возмещение личных средств производится при предъявлении застрахованным представителю ООО «Росгосстрах» Заявления по Форме №3 (раздел В) приложением всех указанных в Форме №3 документов.

Возмещение личных средств производится в течение 30-ти дней после получения от застрахованного всей необходимой документации.

Средства перечисляются безналичным платежом на банковские реквизиты, указанные в Заявлении по Форме №3.

Заявление застрахованного на возмещение личных средств принимается в срок не позднее трех месяцев после даты окончания срока действия Договора страхования.

Представитель ООО «Росгосстрах»:

Добжанская Ольга Сергеевна

эл.почта: 61907020@MAIL.RU
Прием в пгт Черёмушки в офисе Общественной приемной ОАО «РусГидро» по адресу:

г. Саяногорск, пгт. Черемушки, дом 15, кабинет № 107, телефон (39042) 7-12-46

График работы:

Понедельник с 14.00 ч. до 19.00 ч.

Пятница с 14.00 ч. до 19.00 ч.
Офис ООО «Росгосстрах» в г. Саяногорске:

г. Саяногорск, Советский м-н,33

График работы:

Вторник – четверг с 8.00 ч. до 17.00 ч. (перерыв с 12.00 ч. до 13.00 ч.)

тел. 8-(39042)-6-36-76,

моб. тел. 8 960 777 54 49

Дополнительно информируем, что по вопросам, касающимся программы страхования, Вы можете обратиться по телефону круглосуточного медико-диспетчерского пульта ООО «Росгосстрах» 8 800-200-5-111 (звонок по России бесплатный) к дежурному сотруднику или к администратору договора Хайретдиновой Наталии по электронной почте Natalya_Hairetdinova@stolica.rgs.ru или по телефону 8 800-200-5-111, добавочный 050-32-44 (в рабочее время).

www.rgs.ru

Форма № 3.

ЗАЯВЛЕНИЕ

В Филиал ООО «Росгосстрах» по г. Москве и Московской области

на компенсацию личных средств на получение медицинских услуг и покупку лекарственных средств и изделий медицинского назначения

Я ____________________________________________________________________________

ФИО полностью

Дата рождения ___________________ года

Номер полиса ____________________________________________________,

срок действия с «___»__________20__ г. по «___» __________20__ г.

Компания ________________________________________________________
Прошу Вас оплатить мои расходы в размере __________ рублей _______ копеек, ______________________________________________________________________________

(сумма прописью)

Связанные с (нужное подчеркнуть):

А. Приобретением путевок в санаторно-курортные/детские оздоровительные учреждения

Б. Проездом к санаторно-курортному/детскому оздоровительному учреждению

В. Приобретением лекарственных препаратов

Г. Приобретением абонемента на получение услуг физкультурно-оздоровительных объектов

_____________________________________________________________________________

Прилагаю следующие документы:

А. Приобретение путевок в санаторно-курортные/детские оздоровительные учреждения

Наименование документа	№ и количество предоставленных документов (листов)
Копия лицензии на санаторно-курортное/ реабилитационно-восстановительное лечение или на оказание медицинских услуг, заверенная печатью учреждения
Справка ф. N 070/у-04 "Справка для получения путевки"
Медицинская справка по форме №079/у или №076/у для пребывания ребенка в детском оздоровительном учреждении
Обратный талон (корешок) путевки
Эпикриз
Платежные документы строгой отчетности (кассовый чек, квитанция), подтверждающие произведенные затраты

Б. Проезд к санаторно-курортному/детскому оздоровительному учреждению

Наименование документа	№ и количество предоставленных документов (листов)
Билеты на ж/д транспорт или авиабилеты (если билет электронный, обязательно предоставление посадочного талона)
Документ, подтверждающий оплату трансфера «ж/д станция (аэропорт) – санаторий» с указанием даты, маршрута, стоимости

В. Приобретение дорогостоящих лекарственных препаратов или изделий медицинского назначения по рецепту врача.*

Наименование документа	№ и количество предоставленных документов (листов)
Выписка из амб. карты (истории болезни) с назначением препарата, заверенная подписью врача и печатью ЛПУ
Чек и товарный чек с наименованием препарата, его количеством и ценой

*оплачиваются лекарственные средства и изделия медицинского назначения стоимостью свыше 500 руб. (одно наименование, курсовое лечение).

Г. Приобретение абонемента на получение услуг физкультурно-оздоровительных центров

Наименование документа	№ и количество предоставленных документов (листов)
Документ, подтверждающий приобретение абонемента в ФОЦ
Копия лицензии ФОЦ на оказание медицинских услуг, заверенная печатью учреждения

Услуги оплачивались наличными_______________________________________________

указать да или нет

Паспорт серия_______№____________выдан____________________________________________________________________________________________________________________________

Домашний адрес_______________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Телефоны (с указанием кода города/населенного пункта):______________________________________________________________________

E-mail:________________________________________________________________________
Выплату прошу произвести безналичным путем на
Р/с (банка)_____________________________________________________________________

БИК (банка)________________, к/с (банка)___________________________________________

Наименование и место расположения банка_____________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ИНН (банка)__________________________КПП(банка)___________________ОКПО(банка)______________
Назначение платежа_________________________________________________________________

(УКАЗАТЬ свой лицевой счет, карточный счет, иное назначение платежа по требованию банка-ОБЯЗАТЕЛЬНО!!!)
«___»___________20 _ г. Подпись_____________________________/____________

(подпись клиента/ ответственного лица для ребенка) ФИО

1 С учетом налога на доходы физических лиц, в расчете на 1 чел. Для указанных размеров с 2011 года предусмотрена ежегодная индексация в соответствии с прогнозом Минэкономразвития РФ.

121059 Москва, ул. Киевская, д.7

тел.: (495) 540-55-55, тел.: (495) 518-96-24, 518-96-25, факс: (495) 518-96-28,

e-mail: info@stolica.rgs.ru www.rgs.ru

Похожие:

	Памятка застрахованному программа «физкультурно-оздоровительный центр» Реализуется на базе Физкультурно-оздоровительного комплекса «Черемушки» (г. Саяногорск, пгт Черемушки, 27)		Памятка застрахованному лицу Управление Пенсионного фонда Российской Федерации в г. Сосновый Бор сообщает, что Вы можете осуществить уплату дополнительных страховых...
	Памятка Застрахованному при наступлении страхового случая Необходимо уведомить Страховщика о наступлении последствий несчастного случая или заболевания в следующие сроки		Памятка застрахованному лицу для вступления в правоотношения по обязательному... Вступить в систему софинансирования можно в период с 01 октября 2008 года по 01 октября 2013 года
	Памятка застрахованному лицу для вступления в правоотношения по обязательному... Вступить в систему софинансирования можно в период с 01 октября 2008 года по 01 октября 2013 года		Памятка застрахованному Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного...
	Памятка застрахованному в системе Конституцией Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных...		Решение №165-ж/2016 Федеральное казенное учреждение «Центр хозяйственного и сервисного обеспечения главного управления мвд россии по Челябинской области»...
	Пример заполнения шаблона файла с заданиями таблица. Общие сведения Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения		Памятка застрахованному лицу по вопросу формирования и инвестирования... Законом Российской Федерации от 15. 12. 2001 г. №167-фз “Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации”. Право застрахованного...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru