Приложение N 2
к Административному регламенту
Форма заявления о регистрации
средства массовой информации
(перерегистрации средства
массовой информации, внесении
изменений в свидетельство о
регистрации средства массовой
информации)
Управление Роскомнадзора по Приморскому краю
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации средства массовой информации (перерегистрации средства
массовой информации, внесении изменений в свидетельство о регистрации
средства массовой информации)
Рег. N
──────────────────────────────────
" " 20 г.
──────────────────────────────────
заполняется регистрирующим органом
1. Учредитель (соучредители) средства массовой информации (СМИ)
для юридических лиц указать организационно-правовую форму, полное
наименование, адрес местонахождения с почтовым индексом, ОГРН, ИНН,
телефон, факс;
для физических лиц указать ФИО, паспортные данные, адрес место
жительства с почтовым индексом, телефон
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. Наименование (название) средства массовой информации ________________
В случае регистрации СМИ с названием на иностранных языках или на
языках народов Российской Федерации отдельно указывается перевод
названия на государственный язык Российской Федерации; в случае
регистрации сетевого издания отдельно указывается адрес веб-сайта,
на котором размещено СМИ.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. Форма периодического распространения
(информационное агентство; телеканал; радиоканал; телепрограмма,
радиопрограмма, аудиопрограмма, кинохроникальная программа,
видеопрограмма;
периодическое печатное издание с указанием вида: альманах;
бюллетень, газета, журнал, сборник; сетевое издание)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. Адрес редакции, телефон
(фактический адрес местонахождения редакции с указанием почтового
индекса)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. Язык (языки) _______________________________________________________
________________________________________________________________________
6. Примерная тематика и (или) специализация
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
7. Предполагаемые периодичность выпуска, максимальный объём
максимальный объем периодических печатных изданий включает в себя:
количество страниц, формат и тираж;
максимальный объем телепрограммы, радиопрограммы, аудиопрограммы,
кинохроникальной программы, видеопрограммы,
телеканала, радиоканала указывается в единицах измерения времени;
максимальный объем сетевых изданий указывается в соответствующих
единицах измерения информации (например, в байтах).
________________________________________________________________________
8. Предполагаемая территория распространения __________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
9. Источники финансирования ___________________________________________
________________________________________________________________________
10. Сведения о том, в отношении каких других СМИ заявитель является
учредителем, собственником, главным редактором (редакцией),
издателем или распространителем
11. Только для перерегистрации:
________________________________________________________________________
(указать, каким органом зарегистрировано СМИ, номер и дату выдачи
свидетельства о регистрации СМИ, причину перерегистрации)
Только для внесения изменений в свидетельство о регистрации СМИ
________________________________________________________________________
(указать, каким органом зарегистрировано СМИ, номер и дату выдачи
свидетельства о регистрации СМИ, причину внесения изменений)
________________________________________________________________________
Контактная информация (для уведомления о готовности свидетельства о
регистрации СМИ и почтовой отправки)
Адрес
________________________________________________________________________
Телефон
________________________________________________________________________
Согласен с отправкой свидетельства о регистрации СМИ по почте _________*
подпись, расшифровка
________________________________________________________________________
Намерен получить свидетельство о регистрации лично ___________* подпись,
расшифровка
________________________________________________________________________
*При отсутствии сведений о намерении заявителя получить свидетельство о регистрации СМИ лично либо почтовым отправлением свидетельство о регистрации СМИ высылается учредителю почтой по его адресу.
К предоставляемому заявлению, прилагаются документы, указанные в
Административном регламенте предоставления Федеральной службой по
надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
государственной услуги по регистрации средств массовой информации.
С требованиями Закона Российской Федерации "О средствах массовой
информации" ознакомлен
Учредитель (соучредители) СМИ Печать организации Подпись
__________________________________ _____________
__________________________________ _____________
Для юридического лица - ФИО и
должность руководителя организации
Для физического лица - ФИО
Дата
" " 20 г.
────────────────────────
________________________
________________________ |
