Административный регламент
Скачать 0.6 Mb.
|
СВЕДЕНИЯ О МЕСТОНАХОЖДЕНИИ, КОНТАКТНЫХ ТЕЛЕФОНАХ, АДРЕСАХ ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ МИНИСТЕРСТВА Адрес министерства социального развития Саратовской области: 410005, г. Саратов, ул. Большая Горная, д. 314/320; телефон Министерства для консультаций по вопросам предоставления государственной услуги: (8452) 64-43-82; официальный сайт Министерства: www.social.saratov.gov.ru; адрес электронной почты Министерства для консультаций по вопросам предоставления государственной услуги: social@saratov.gov.ru. ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ ОРГАНЫ МИНИСТЕРСТВА СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ (МСР) ОБЛАСТИ
Форма бланка удостоверения УДОСТОВЕРЕНИЕ Предъявитель удостоверения имеет право на меры социальной Серия АА N ****** поддержки, установленные Законом Российской Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации, Выдано гражданину (ке) _____________________________________ вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" (фамилия, имя, отчество) ____________________________________________________________ УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНОЕ И ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НА ВСЕЙ ТЕРРИТОРИИ ____________________________________________________________ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (проживающему (вшему), работающему (вшему) в зоне отселения, эвакуированному из зоны отчуждения, переселенному (яемому) из зоны отселения, выехавшему добровольно из зоны проживания с Дата выдачи "__" ______________ 20__ г. правом на отселение - (нужное записать) в (из) нас. пункте (а) _____________________________________ (город, село, деревня, район, область) ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ (уполномоченный орган, выдавший удостоверение) ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ с ______________ по ____________________ ____________________________________________________________ (время проживания (работы) в этом населенном пункте (число, месяц, год) М.П. _______________________________________________________ подвергшемуся (гося) радиоактивному загрязнению вследствие (подпись руководителя уполномоченного органа (заместителя) катастрофы на Чернобыльской АЭС. Полученная суммарная доза облучения _________________________ мЗв. УДОСТОВЕРЕНИЕ ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ПРИ ПРЕДЪЯВЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ о выдаче специального удостоверения единого образца подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС Министру социального развития Саратовской области Ф.И.О.________________________ От______________________________________ (фамилия) _________________________________________ (имя, отчество) Проживающего по адресу:___________________ __________________________________________ Вид документа, удостоверяющего личность: паспорт_______ (серия) №___________________ выдан______________________________________ (кем, когда) ___________________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу выдать мне специальное удостоверение единого образца подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС. Или Прошу выдать дубликат специального удостоверения единого образца подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, полученного в ___________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ место получения в связи с утратой (порчей) ________________________________________________________ _______________________________________________________________________________. обстоятельства утраты (порчи) К заявлению прилагаю следующие документы: 1.______________________________________________________ 2.______________________________________________________ 3.______________________________________________________ Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на обработку в установленном порядке министерством социального развития Саратовской области моих персональных данных в целях подготовки и выдачи мне удостоверения единого образца подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС. /________________/ «____»___________20____г. подпись Ф.И.О.
УТВЕРЖДАЮ _____________________________ (Ф.И.О., должность) _____________________________ (подпись) М.П. "__" _______________ 20__ г. ВЕДОМОСТЬ выдачи специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
КНИГА УЧЕТА выдачи удостоверений _________________________________________ (наименование удостоверений)
Образец распоряжения о выдаче удостоверения (об отказе в выдаче удостоверения) специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС РАСПОРЯЖЕНИЕ От «_____» ___________г. № ___________  О выдаче (об отказе в выдаче) специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС В соответствии с приказом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерства финансов Российской Федерации от 11 апреля 2006 г. N 228/271/63н "Об утверждении Порядка и условий оформления и выдачи специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" выдать (отказать в выдаче) специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС:
Министр/зам. министра ___________ /_______________/ подпись Ф.И.О.
В Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи специального удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС. 1. Дата рождения: ______________________________________________ (число, месяц, год) 2. Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________ (наименование, серия и номер ____________________________________________________________________ документа, кем и когда выдан) 3. Адрес постоянного места жительства: _____________________________________ ___________________________________________________________________ 4. Специальное удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (при наличии): _____ __________________________________________________________________ (серия и номер документа, кем и когда выдан) 5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи специального удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации. _________________________ "___" ___________ 20___ г. (Ф.И.О.) ___________________________ (подпись)
 Заявитель либо специалист заполняет бланк заявления  |
Похожие:
 | Административный регламент предоставления государственной услуги «Лицензирование образовательной деятельности» (далее Административный... |  | Административный регламент предоставления государственной услуги по выдаче разрешения на вступление в брак несовершеннолетним гражданам... |
| Настоящий административный регламент устанавливает сроки и последовательность административных процедур и административных действий... | | Новый административный регламент о внесённых изменениях в конструкцию автомобилей |
| Административный регламент предоставления муниципальной услуги Выдача справок на жилые и нежилые объекты недвижимости в Неклиновском... | | Административный регламент предоставления муниципальной услуги Выдача справок на жилые и нежилые объекты недвижимости в Неклиновском... |
| Административный регламент). Административный регламент определяет порядок, сроки и последовательность действий (административных... | | Настоящий Административный регламент (далее Административный регламент) определяет стандарт предоставления муниципальной услуги;... |
| Административный регламент предоставления государственной услуги по экспертизе племенной продукции (материала) (далее – Административный... | | Административный регламент). Административный регламент определяет порядок, сроки и последовательность действий (административных... |