Согласие на обработку персональных данных
Скачать 26.69 Kb.
|
| Форма заявления о согласии пациента на обработку персональных данных СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных Я, ______________________________________________________________________, (Ф.И.О. полностью) проживающий по адресу_______________________________________________________ , (по месту регистрации) паспорт ______________________________________________________________________, (серия, номер, дата выдачи _____________________________________________________________________________, наименование выдавшего органа) в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.2006г. «О защите персональных данных» № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку ГБУЗ СО «Название ЛПУ» Индекс, г. _________, ул. __________, __ (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, – в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг, данные о праве на льготные рецепты, выписанные льготные рецепты при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения. Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных. Оператор вправе поручить обработку моих персональных данных c правами осуществлять все действия включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. ГБУЗ СО МЕДИЦИНСКИЙ ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР”, 620078, г. Екатеринбург ул. Гагарина 53; ГБУ СО ОПЕРАТОР “ЭЛЕКТРОННОГО ПРАВИТЕЛЬСТВА” 620094, Россия, Свердловская область, Екатеринбург, ул Большакова, 105; ООО «Фирма «Эскейп», 129010, г. Москва, Проспект Мира, д. 16, стр. 2; ООО «Корпоративные информационные рутины (КИР)», 420049, г. Казань, ул. 2-ая Газовая, д. 14, ООО «Медотрейд», 117997, г. Москва, ул. Вавилова, д. 69/75, оф. 1101; ООО "ПАРУС-Екатеринбург" (Региональный офис), 620014, г.Екатеринбург, ул. Маршала Жукова, д.13; ОАО «Ростелеком», 191002, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Достоевского, д. 15 с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будет осуществляться лицом, обязанным сохранять конфиденциальность. Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (двадцать пять лет - для стационара, пять лет – для поликлиники). Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. Настоящее согласие дано мной «___»________________ 20___г. и действует бессрочно. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи. Контактный телефон(ы) _____________________ и почтовый адрес ___________________ Подпись субъекта персональных данных _____________________ |
Похожие:
 | Для соблюдения требований закона n 152-фз «О персональных данных» (ПДн) доу должен получить от родителей каждого воспитанника согласие... |  | ... |
| Федерального закона от 27. 07. 06 «О персональных данных» №152-фз подтверждаю свое согласие на обработку | | «Субъект», дает согласие Томскому государственному университету (тгу), именуемому далее «Оператор» на обработку своих персональных... |
| Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в целях формирования базы данных по итогам написания регионального... | | Для соблюдения требований закона n 152-фз «О персональных данных» (ПДн) доу должен получить от родителей каждого воспитанника согласие... |
| Москва, ул. Героев Панфиловцев, д. 24, ком. 320 на обработку своих персональных данных. Цель обработки персональных данных – сбор,... | | Образовательной автономной некоммерческой организации «Регистр системы сертификации персонала», 119991, г. Москва, Ленинский пр-кт,... |
| Согласие на обработку персональных данных физического лица. Для юл: Согласие на обработку персональных данных на бланке Компании,... | | Мбоу «Верхнеигринская сош» (далее Оператор), юридический адрес: 427745, ур, Граховский район, с. Верхняя Игра, ул. Д. Майорова, 3... |