Приложение 4
Авторизованный Удостоверяющий центр
ЗАО «Калуга Астрал»
248023, г. Калуга, пер. Теренинский, 6
Заявление Индивидуального предпринимателя
на изготовление сертификата ключа проверки электронной подписи
(полное наименование ИП)
просит создать ключ электронной подписи, ключ проверки электронной подписи и изготовить сертификат ключа проверки электронной подписи в соответствии с указанными в настоящем заявлении данными:
CommonName (CN)
|
Фамилия, Имя, Отчество
|
|
Locality (L)
|
Город
|
|
State (S)
|
Область
|
|
Contry (C)
|
RU
|
|
E-Mail (E)
|
Адрес электронной почты
|
|
INN
|
ИНН
|
|
OGRNIP
|
ОГРН ИП
|
|
SNILS
|
СНИЛС
|
|
Я,
( фамилия, имя, отчество)
(серия и номер паспорта, кем и кода выдан)
подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем заявлении, мною указаны верно. Достоверность данных сведений подтверждаю
даю свое согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в данном заявлении на время действия сертификата ключа проверки электронной подписи;
признаю, что указанные мной в данном заявлении персональные данные относятся к общедоступным персональным данным. Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменном виде;
подтверждаю, что Руководство по обеспечению безопасности использования электронной подписи и средств электронной подписи на бумажном носителе мной получено.
  (подпись) М.П. (инициалы, фамилия)
«____» ______________ 20___ г.
ПРИЛОЖЕНИЕ
к заявлению на изготовление сертификата ключа проверки электронной подписи
Выберите из списка необходимый тарифный план (в нужной строке поставьте отметку):
№
|
Наименование тарифного плана
|
Отметка
|
1
|
Универсальный (Применяется для работы на пяти федеральных электронных торговых площадках, а так же на коммерческих площадках, входящих в состав Ассоциации электронных торговых площадок (АЭТП)).
|
|
2
|
Расширенный (Применяется для работы на пяти федеральных электронных торговых площадках и коммерческих площадках, входящих в группу В2В).
|
|
3
|
Коммерческий (Применяется для работы на коммерческих площадках, входящих в состав Ассоциации электронных торговых площадок (АЭТП)).
|
|
4
|
Госзаказ (Применяется для работы на пяти федеральных электронных торговых площадках).
|
|
5
|
Группа В2В (Применяется для работы на электронных торговых площадках входящих в группу B2B).
|
|
Укажите дополнительные расширения областей использования сертификата (при необходимости).
Я,
(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
прошу включить в сертификат ключа проверки электронной подписи следующие дополнительные расширения областей использования сертификата:
№
|
Наименование расширения
|
Отметка
|
1
|
Использование в Единой информационно-аналитической системе «ФСТ России – РЭК – субъекты регулирования» (ЕИАС ФСТ России)
|
|
2
|
Использование на ЭТП ГПБ (Газпромбанк)
|
|
Укажите дополнительные приобретаемые позиции (при необходимости)
№
|
Наименование оборудования \ лицензии \ услуги
|
Отметка
|
1
|
Поставка электронного USB-ключа eToken PRO Java 72 K
|
|
2
|
Передача неисключительных бессрочных прав на использование СКЗИ КриптоПро CSP 3.6
|
|
3
|
Передача неисключительных бессрочных прав на использование СКЗИ КриптоПро CSP 4.0
|
|
4
|
Передача неисключительных прав на использование СКЗИ КриптоПро CSP 3.6 (годовая)
|
|
Выберите приобретаемое СКЗИ, либо установите отметку в графе «СКЗИ имеется» при наличии СКЗИ
Выберите технологию изготовления ключа электронной подписи, соответствующую приобретаемому (приобретенному ранее) СКЗИ*
Индивидуальный предприниматель
  (подпись) М.П. (инициалы, фамилия)
«____» ______________ 20___ г.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Настоящим подтверждаю, что Заявление на изготовление сертификата ключа проверки электронной подписи получено, личность
 (Ф.И.О.)
идентифицирована, сведения, указанные в заявлении проверены.
Уполномоченный сотрудник Точки выдачи ________________________ /______________________________/
(подпись) (инициалы, фамилия)
«____» ______________ 20___ г.
|
