СОГЛАСИЕ
на обработку и передачу третьим лицам персональных данных
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество законного представителя)
в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие департаменту здравоохранения Кировской области, находящемуся по адресу: г. Киров, ул. Карла Либкнехта, д. 69, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных (фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес регистрации и фактического проживания, контактный телефон, данные российского паспорта) и моего ребенка
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество законного представителя)
(фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес регистрации и фактического проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные свидетельства о рождении, данные российского паспорта (при наличии), данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью) в целях организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.
Предоставляю департаменту здравоохранения Кировской области право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными и персональными данными моего ребенка, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
Передача персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие действует со дня его подписания и действует на период, необходимый для организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, и на период хранения (5 лет).
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес департамента здравоохранения Кировской области по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю департамента здравоохранения Кировской области.
______________
Дата
______________
Подпись
__________________
Приложение 5
к Административному регламенту
БЛОК-СХЕМА
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ АДМИНИСТРАТИВНЫХ ПРОЦЕДУР ПРИ ИСПОЛНЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО НАПРАВЛЕНИЮ ГРАЖДАН НА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ, В ТОМ ЧИСЛЕ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Приём и регистрация заявления и прилагаемых
к нему документов
Рассмотрение комплекта документов на комиссии
   
Отсутствие показаний, наличие медицинских противопоказаний для оказания специализированной, в том числе высоко- технологичной медицинской помощи
Наличие медицинских показаний для проведения дополнительного обследования
При наличии показаний для оказания СМП оформление талона на оказание специализированной медицинской помощи
При наличии показаний для оказания ВМП оформление учетной формы № 025/у-ВМП «Талон на оказание ВМП»
Направление пациента в медицинскую организацию для проведения дополнительного обследования
 
Направление документов в медицинскую организацию для оказания ВМП
Направление документов в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи
Информирование пациентов о решении, принятом комиссией медицинской организации, оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь
Информирование пациентов о решении, принятом комиссией медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь
Предоставление:
талона на оказание специализированной медицинской помощи;
направления к месту лечения для получения медицинской помощи;
талона № 2 для пациентов, имеющих право на меры социальной поддержки
Предоставление:
талона на оказание ВМП;
направления к месту лечения для получения медицинской помощи;
талона № 2 для пациентов, имеющих право на меры социальной поддержки
    
|
