Административный регламент по предоставлению органом местного самоуправления внутригородского муниципального образования Санкт-Петербурга муниципальный округ
Скачать 0.66 Mb.
|
ЗАЯВЛЕНИЕПрошу разрешить разногласия между мной и _________________________________, (Ф.И.О. второго родителя, полностью) проживающим (ей) по адресу: ______________________________________, телефон ___, возникшие по вопросам, касающимся воспитания и образования ребенка (детей)______________________________________________________________________, (Ф.И.О., дата рождения ребенка (детей), полностью) Зарегистрированного(ых) по адресу: ________________________________________, телефон ____________. Проживающего(их) по адресу: _____________________________________________, телефон ____________. Разногласия, возникшие по вопросам, касающимся воспитания и образования ребенка (детей) заключаются в следующем: _______________________________________. (причины разногласий) Об ответственности за достоверность и полноту представленных в соответствии с действующим законодательством сведений и обязательстве извещать отдел обо всех их изменениях в течение 5 дней с момента их наступления предупрежден (-ена) Я, _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. Дата «_____» _____________ 20____ г. Подпись ______________________ О принятом решении прошу проинформировать письменно /устно/ (нужное подчеркнуть) В ООиП ОМС _________________________________________________________ По электронной почте___________________________________________________ По почте ______________________________________________________________ ПРИЛОЖЕНИЕ № 5 к административному регламенту по предоставлению органом местного самоуправления внутригородского муниципального образования Санкт-Петербурга муниципальный округ Екатерингофский, осуществляющим отдельные государственные полномочия Санкт-Петербурга по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству, назначению и выплате денежных средств на содержание детей, находящихся под опекой или попечительством, и денежных средств на содержание детей, переданных на воспитание в приемные семьи, в Санкт-Петербурге, государственной услуги по разрешению органом опеки и попечительства разногласий между родителями по вопросам, касающимся воспитания и образования детей Местная администрация муниципального образования муниципальный округ Екатерингофский (МА МО МО Екатерингофский) Нарвский пр., д.16, Санкт-Петербург, 190020, тел/факс (812) 786-88-91, (812) 786-69-81
Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина, в отношении которого возникли разногласия между родителями по вопросам, касающимся его воспитания и образования.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего обследование Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина (далее – ребенок) (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
(когда и кем выдано)
(когда и кем выдан) место жительства , (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) место проживания (адрес места фактического проживания и проведения обследования) 1. Сведения о родителях ребенка. 1.1. Мать , (фамилия, имя, отчество (при наличии)) дата и место рождения , место жительства _____________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) , место проживания . (адрес места фактического проживания и проведения обследования) Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения) . Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) . 1.2. Отец , (фамилия, имя, отчество (при наличии)) дата и место рождения , место жительства (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) , место проживания . (адрес места фактического проживания и проведения обследования) Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения) . Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) . 1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно. 2. Сведения о ребенке. 2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком) ; 2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу ребенка и т.д.) 2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в различной обстановке и т.д.) ; 2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных программ, посещение образовательных учреждений, в том числе учреждений дополнительного образования детей; успехи и проблемы в освоении образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды) ; 2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома) ; 2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка . 3. Семейное окружение. 3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)
3.2. Сведения об иных родственниках ребенка ; (фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства) 3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями) ; 3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.) ; 3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица) . 4. Жилищно-бытовые и имущественные условия. 4.1. Жилая площадь, на которой проживает , (фамилия, инициалы ребенка)
4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является ; (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к ребенку) 4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее) ; 4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ; 4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) ; 4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) ; 4.7. Структура доходов несовершеннолетнего (алименты, пенсии, пособия, стипендии, иные выплаты); ; 4.8. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.)___________________________________________________ . 5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому из родителей и другим членам семьи . 6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д. . 7. Условия, представляющие препятствия его нормальному воспитанию, развитию, образованию: (имеются/отсутствуют) 7.1. ; 7.2. ; 7.3. и т.д. 8. Дополнительные данные обследования . 9. Мнение родителя по разрешению разногласий по воспитанию и образованию ребенка (детей) в отношении которого(ых) возникли разногласия, в том числе согласие либо отказ о заключении соглашения, оформленное в установленном законом порядке, о разрешении разногласий по воспитанию и образованию детей_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 10. Мнение ребенка старше 10 лет, в отношении которого возникли разногласия по вопросам, касающимся его воспитания и (или) образования__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. 11. Выводы уполномоченного специалиста о разрешении либо о невозможности разрешения разногласий по вопросам, касающимся воспитания и образования детей. 12. Требования законодательства Российской Федерации (статьи 65 Семейного кодекса Российской Федерации и право решения возникших разногласий в суде) – разъяснены Подпись специалиста, проводившего обследование (Ф.И.О., должность, дата) Подпись родителя, выразившего свое мнение ______________________________________. (Ф.И.О., дата) Подпись ребенка ______________________________________________________________. (Ф.И.О., дата) 1 В качестве документа, удостоверяющего личность, предъявляются: Паспорт гражданина Российской Федерации;Паспорт гражданина СССР, вкладыш в паспорт гражданина СССР, подтверждающий наличие гражданства Российской Федерации; Иные документы, удостоверяющие личность гражданина, предусмотренные указами Президента Российской Федерации от 14.11.2002 № 1325 «Об утверждении Положения о порядке рассмотрения вопросов гражданства Российской Федерации» и от 13.04.2011 № 444 «О дополнительных мерах по обеспечению прав и защиты интересов несовершеннолетних граждан». 2 В качестве документа, удостоверяющего личность, предъявляются: паспорт гражданина Российской Федерации; паспорт гражданина СССР, вкладыш в паспорт гражданина СССР, подтверждающий наличие гражданства Российской Федерации; иные документы, удостоверяющие личность гражданина, предусмотренные указами Президента Российской Федерации от 21.12.1996 № 1752 «Об основных документах, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации», от 14.11.2002 № 1325 «Об утверждении Положения о порядке рассмотрения вопросов гражданства Российской Федерации» и от 13.04.2011 № 444 «О дополнительных мерах по обеспечению прав и защиты интересов несовершеннолетних граждан Российской Федерации». 3 В соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 7 и частью 6 статьи 7 Федерального закона от 27.07. 2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» заявитель вправе представить указанные документы в форме документа на бумажном носителе или в форме электронного документа по собственной инициативе. Направление администрацией района межведомственных запросов и получение ответов на них в электронной форме с использованием единой системы межведомственного электронного взаимодействия возможно с момента подключения к указанной системе региональных систем межведомственного электронного взаимодействия субъектов Российской Федерации. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Санкт-Петербурге, государственной услуги по разрешению органом опеки и попечительства разногласий между родителями по вопросам, касающимся... | | Санкт-Петербурге, государственной услуги по разрешению органом опеки и попечительства разногласий между родителями по вопросам, касающимся... |
 | Санкт-Петербурга от 23. 09. 2009 №420-79 «Об организации местного самоуправления в Санкт-Петербурге» (принят Законодательным собранием... | | Санкт-Петербурга устанавливает порядок организации и осуществления местного самоуправления на территории внутригородского муниципального... |
| Санкт-Петербурге, государственной услуги по назначению помощника совершеннолетнему дееспособному гражданину, нуждающиеся в установлении... | | Санкт-Петербурге, государственной услуги по освобождению опекуна или попечителя от исполнения ими своих обязанностей |
| Санкт-Петербурге, государственной услуги по выдаче предварительного разрешения органа опеки и попечительства на совершение сделок... | | Санкт-Петербурге, государственной услуги по разрешению органом опеки попечительства вопросов, касающихся предоставления близким родственникам... |
| Санкт-Петербурге, государственной услуги по разрешению органом опеки попечительства вопросов, касающихся предоставления близким родственникам... | | Санкт-Петербурге, государственной услуги по разрешению органом опеки и попечительства разногласий между родителями по вопросам, касающимся... |