В государственную инспекцию гостехнадзора по Светлоярскому району
ЗАЯВЛЕНИЕ
я Сергеев Иван Александрович
(фамилия, имя, отчество)
Представляя нижеследующие документы, прошу Выдать дубликат ГРЗ на прицеп 2-ПТС-4_в связи с утратой_____________________________________________________________________________________
Приложения: 1. _ПСМ ВА № 438965 выдан 10.10.10г. ОАО ОЛ РМЗ Прохладненский ____________
2. Свидетельство о регистрации ВВ № 456789 выдано 10.10.10г. ИГТН по г. Волгограду
3. Акт осмотра от 17.11.2010г._______________________________________________
4. Квитанция об оплате госпошлины №0122555456 от 18.11.2010г._______________
Сведения о собственнике
Сергеев Иван Александрович ИНН 344569563245
(фамилия, имя, отчество)
Дата ,место рождения 26 января 1950, Волгоградская область Документ, удостоверяющий личность
Паспорт 18 04 № 123456, выдан Центральным РОВД г. Волгограда_______________________________
(Наименование, серия, номер, когда и кем выдан)
Проживающий 400131, Волгоградская обл.,р.п. Светлый яр , ул. Коммунистическая, 45/ 17
(индекс, область, город, улица,)
Сведения о машине
Регистрационный знак
Марка 2-ПТС-4
Предприятие-изготовитель ОАО ОЛ РМЗ Прохладненский _________________________________________
Год выпуска 2006
Зав. № машины (рамы) 123456 Двигатель №отсутствует Коробка передач № отсутствует _______
Основной ведущий мост (мосты) № отсутствует _______
Цвет Синий Паспорт машины серия ВА № 438965 от 13.01.2006
(серия, номер, дата выдачи)
Представитель собственника
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения___________ Документ, удостоверяющий личность.
(число, месяц, год)
(наименование, серия, номер, когда и кем выдан)
Проживающий ______________________________________________________________________________
(республика, край, область, район, населенный пункт, улица,
________________________________________________________________________________________________________________________
дом, корпус, квартира)
Доверенность ___________________________________________________________________________________
(когда, кем выдана, номер реестра)
Отметка государственного инженера-инспектора гостехнадзора о принятом решении
Выданы: 1. Государственный регистрационный знак тип код.
№ серия
Свидетельство о регистрации серия _______ № ____________________
Паспорт машины серия ________№ ______________________
Иные документы ____
«18 » 11 2010г. Подпись заявителя___Сергеев_________
| Образец заполнения заявления на выдачу дубликата ГРЗ прицепа физическим лицам |
