ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
к Административному регламенту Министерства социальной защиты населения и труда Республики Марий Эл по предоставлению государственной услуги «Принятие решений о выделении членам семей военнослужащих, потерявшим кормильца, средств на проведение ремонта индивидуальных жилых домов»
Заявление
о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома
В орган социальной защиты населения
Управление социальной защиты_______
населения и труда в городе Йошкар-Оле
от гражданина (ки) Ивановой А. М.____
(ф.и.о.)
проживающего(ей) по адресу:
Республика Марий Эл, город__________
Йошкар-Ола, ул. Лебедева, д. 5________
паспорт серия 1122 номер 111111______
(данные документа, удостоверяющего личность
выдан Отделом УФМС России по______
заявителя, серия, номер, кем и когда выдан)
Республике Марий Эл в городе________
Йошкар-Оле 09.06.2008 г.___________
Прошу выплатить мне как члену семьи сотрудника, потерявшему кормильца, в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 10 Федерального закона «О социальных гарантиях сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» и постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2006г. № 313 «Об утверждении Правил обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих и сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, потерявшим кормильца» средства на проведение ремонта принадлежащего мне индивидуального жилого дома по адресу:
Республика Марий Эл, г. Йошкар-Ола, ул. Лебедева, д. 5________________________
_______________________________________________________________________________________
С Федеральным законом «О социальных гарантиях сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» и Правилами обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих и сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, потерявшим кормильца, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2006г. № 313, ознакомлен(а) и обязуюсь соблюдать установленные требования.
Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной и всеми нижеподписавшимися членами семьи, в настоящем заявлении точны и исчерпывающи.
Денежные средства прошу перечислить в Отделение № 8614 Сбербанка России на счет 01010101010101010101_________________________________________________
(указываются банковские реквизиты счета в
_____________________________________________________________________________________________________________
Сберегательном банке Российской Федерации или почтовый адрес)
Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи, имеющего право на получение средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома, принадлежащего членам семьи военнослужащего, потерявшим кормильца):
1) дочь ________Иванова Л. Н.________
(степень родства) (ф.и.о.)
Документ, удостоверяющий личность паспорт________________________________
Серия 8802____________ № 112112____________________________
выдан Отделом УФМС России по Республике Марий Эл в городе Йошкар-Оле_____
20.01.2015 г._____________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Проживает по адресу: Республика Марий Эл, г. Йошкар-Ола, ул. Лебедева, д. 5_____
22.01.2015 г._____ Иванова Л. Н._____________
(дата) (подпись члена семьи)
2) ________________________________
(степень родства) (ф.и.о.)
Документ, удостоверяющий личность _______________________________________
Серия _______________________ № _________________________________________
выдан ___________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Проживает по адресу: _____________________________________________________
______________ ____________________________
(дата) (подпись члена семьи)
3) ________________________________
(степень родства) (ф.и.о.)
Документ, удостоверяющий личность _______________________________________
Серия _______________________ № _________________________________________
выдан ___________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Проживает по адресу: _____________________________________________________
______________ ____________________________
(дата) (подпись члена семьи)
ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
к Административному регламенту Министерства социальной защиты населения и труда Республики Марий Эл по предоставлению государственной услуги «Принятие решений о выделении членам семей военнослужащих, потерявшим кормильца, средств на проведение ремонта индивидуальных жилых домов»
Заявление
о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома
В орган социальной защиты населения
_________________________________
от гражданина (ки)_________________
(ф.и.о.)
проживающего(ей) по адресу: _______
_________________________________
_________________________________
(данные документа, удостоверяющего личность
________________________________________
заявителя, серия, номер, кем и когда выдан)
________________________________________
Прошу выплатить мне как члену семьи сотрудника, потерявшему кормильца, в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 10 Федерального закона «О социальных гарантиях сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» и постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2006г. № 313 «Об утверждении Правил обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих и сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, потерявшим кормильца» средства на проведение ремонта принадлежащего мне индивидуального жилого дома по адресу: ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
С Федеральным законом «О социальных гарантиях сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» и Правилами обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих и сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, потерявшим кормильца, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2006г. № 313, ознакомлен(а) и обязуюсь соблюдать установленные требования.
Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной и всеми нижеподписавшимися членами семьи, в настоящем заявлении точны и исчерпывающи.
Денежные средства прошу перечислить в ____________________________________
(указываются банковские реквизиты счета в
_____________________________________________________________________________________________________________
Сберегательном банке Российской Федерации или почтовый адрес)
Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи, имеющего право на получение средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома, принадлежащего членам семьи военнослужащего, потерявшим кормильца):
1) ________________________________
(степень родства) (ф.и.о.)
Документ, удостоверяющий личность _______________________________________
Серия _______________________ № _________________________________________
выдан ___________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Проживает по адресу: _____________________________________________________
______________ ____________________________
(дата) (подпись члена семьи)
2) ________________________________
(степень родства) (ф.и.о.)
Документ, удостоверяющий личность _______________________________________
Серия _______________________ № _________________________________________
выдан ___________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Проживает по адресу: _____________________________________________________
______________ ____________________________
(дата) (подпись члена семьи)
3) ________________________________
(степень родства) (ф.и.о.)
Документ, удостоверяющий личность _______________________________________
Серия _______________________ № _________________________________________
выдан ___________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Проживает по адресу: _____________________________________________________
______________ ____________________________
(дата) (подпись члена семьи) |
