Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ
Заявление о выдаче вида на жительство1
УФМС России по Орловской области
|
(наименование территориального органа ФМС России)
|
Регистрационный номер
|
|
|
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
|
|
Вид на жительство выдан
|
|
|
Место
для
фотографии
(35Х45 мм)
|
|
|
|
|
|
Руководитель
|
|
|
|
|
|
(наименование территориального органа ФМС России)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(специальное звание)
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
«
|
|
»
|
|
20
|
|
г. М. П.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
М. П.3
|
Прошу выдать вид на жительство мне и/или моему сыну, моей дочери, моему усыновленному ребенку/ребенку, над которым установлена моя опека (попечительство)/ребенку, находящемуся на государственном обеспечении (ненужное зачеркнуть).
Разрешение на временное проживание в Российской Федерации было выдано в пределах
квоты, установленной на 20
|
|
год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального
|
закона «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» (ненужное
зачеркнуть)
|
№ 1475 от 14.09.2007 г. выдано УФМС России по Орловской области
|
|
(дата и номер принятия решения, орган, принявший решение)
|
|
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением
|
Желание постоянно проживать в РФ
|
|
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)
|
Иванова Галина Николаевна
|
|
(в случае изменения фамилии, имени, отчества
|
Сидорова – до брака 1983 года
|
указать прежние фамилию, имя, отчество,
|
Ivanova Galina
|
причину и дату изменения, фамилия и имя пишутся буквами русского и латинского
|
|
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность) алфавитов)
|
2. Число, месяц, год и место рождения
|
01.01.1963 г., Республика Украина
|
|
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели
прежде)
|
Украины
|
|
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
|
4. Пол
|
женский
|
|
(мужской, женский)
|
5. Документ, удостоверяющий личность
|
паспорт серии АК № 258963, выдан 25.06.2007 года
|
|
(номер и серия документа, кем
|
Нахимовским РО УМВД Украины в г. Севастополе
|
и когда выдан)
|
6. Национальность
|
украинка
|
|
(указывается по желанию)
|
7. Вероисповедание
|
православие
|
|
(указывается по желанию)
|
8. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР или родились на
территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть)
|
да, свидетельство о рождении
|
|
(документ, подтверждающий
|
|
указанные сведения)
|
9. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской Федерации
нет
|
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
|
|
документ, подтверждающий нетрудоспособность)
|
10. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче вида на жительство Российской Федерации
нет
|
(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)
|
11. Семейное положение
|
Замужем, свидетельство о заключении брака серии I-ТД № 753456 выдано 12.04.1973 г. отделом ЗАГС администрации г. Севастополя
|
|
(женат (замужем), холост (незамужняя),
|
|
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
|
12. Члены семьи, имеющие разрешение на временное проживание, включая несовершеннолетних детей (в том числе усыновленных, опекаемых, находящихся на попечении): нет
Отношение
к заявителю
|
Фамилия, имя, отчество
|
Дата и место рождения
|
Гражданство (подданство)
|
Адрес места проживания
|
Место работы, учебы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Сведения о трудовой деятельности в период имеющегося разрешения на временное проживание, включая учебу4:
Дата (месяц и год)
|
Должность с указанием организации
|
Адрес места работы
|
приема
|
увольнения
|
14.09.2007 г.
|
по настоящее
|
инженер
|
г. Орел, ул.Степана Разина, д. 4
|
|
время
|
ОАО «Орелстрой»
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дню подачи заявления:
Вид дохода
|
Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
|
1.
|
Доход по основному месту работы
|
120 тыс. рублей
|
2.
|
Доход от иной деятельности
|
|
3.
|
Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
|
|
4.
|
Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
|
|
5.
|
Пенсии5, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)
|
ИНН 789456 выдано
|
25.08.2007 года ИФНС по Заводскому району г. Орла
|
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
|
16. Подвергались ли Вы административному выдворению за пределы Российской Федерации либо
депортации в течение пяти лет, предшествовавших дню подачи заявления
|
нет
|
|
(если да, то сколько раз и когда)
|
17. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда за совершение тяжкого
или особо тяжкого преступления либо преступления, рецидив которого признан опасным
|
нет
|
|
(если да, то сколько раз и когда)
|
|
18. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого
преступления на территории Российской Федерации либо за ее пределами
|
нет
|
|
(если да, то сколько раз и когда)
|
19. Привлекались ли к административной ответственности за нарушение законодательства Российской Федерации в части обеспечения режима пребывания (проживания) иностранных
граждан в Российской Федерации
|
да, 1 раз в 2008 году
|
|
(если да, то сколько раз и когда)
|
20. Не больны ли заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита человека, наркоманией,
инфекционным заболеванием, которое представляет опасность для окружающих
|
нет
|
|
(если да, то каким именно)
|
21. Сведения о ребенке, который вписывается в вид на жительство родителя/ получающего самостоя-
тельный вид на жительство (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство)
|
|
нет
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство, место жительства)
|
|
нет
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
22. Адрес места временного проживания, телефон
|
г. Орел, ул. Московская, д. 2, кв. 15
|
тел. 25-14-20
|
|
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Копии требуемых документов
|
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано либо выданный вид на жительство может быть аннулирован в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
«
|
|
»
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
(дата подачи заявления)
|
|
|
|
(подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица)
|
Заявление принято к рассмотрению «
|
|
»
|
|
20
|
|
г.
|
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю
|
(специальное звание (если имеется), должность, фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица, принявшего документы)
|
|
|
(подпись должностного лица)
|
|
1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров) без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. При обращении законного представителя в пункте 1 заявления указываются также фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего или недееспособного иностранного гражданина, в отношении которого подается заявление.
2 Проставляется печать территориального органа ФМС России.
3 Проставляется печать территориального органа ФМС России (структурного подразделения) или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.
5 Если заявителю назначена пенсия, указывается вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.
6 Проставляется печать территориального органа ФМС России, принявшего заявление к рассмотрению.
|
