Приложение 4
к Положению Банка России
от 28 декабря 2016 года N 574-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельца опасного объекта
за причинение вреда в результате
аварии на опасном объекте"
ЗАЯВЛЕНИЕ
об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта
за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте
(для автозаправочной станции жидкого моторного топлива или лифта,
подъемной платформы для инвалидов,
эскалатора (за исключением эскалаторов в метрополитенах),
пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки)
от « » 20 г.
I. Сведения о страхователе (владельце автозаправочной станции жидкого моторного топлива или лифта, подъемной платформы для инвалидов, эскалатора (за исключением эскалаторов в метрополитенах), пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки)
|
1. Страхователь
|
|
(полное наименование юридического лица или инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
|
|
|
(дата рождения индивидуального предпринимателя)
|
(ИНН юридического лица или индивидуального предпринимателя)
|
|
|
|
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность индивидуального предпринимателя)
|
(серия) (номер)
|
2. Адрес (место нахождения) страхователя
|
|
|
|
|
(индекс)
|
(государство, республика, край, область)
|
(район)
|
|
|
|
|
|
(населенный пункт)
|
(улица)
|
(дом)
|
(корпус)
|
(квартира)
|
3. Руководитель страхователя - юридического лица
|
|
|
(инициалы, фамилия, должность)
|
4. Реквизиты
|
ИНН
|
ОКПО
|
ОКВЭД
|
КПП
|
ОГРН
|
|
Р/с
|
К/с
|
Банк
|
БИК
|
5. Контактная информация лица, ответственного за страхование
|
Инициалы, фамилия
|
адрес электронной почты
|
номер контактного телефона
|
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте»
|
на срок с « » 20 г. по « » 20 г.
|
Страховая премия уплачивается:
|
единовременно
|
в рассрочку 2 платежами
|
в рассрочку 4 платежами
|
II. Сведения об опасном объекте
|
|
1. Владелец:
|
Владельцем является страхователь
|
Владельцем является (являются) иное лицо (иные лица) (указать)
|
Владелец 1
|
|
(полное наименование юридического лица или инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
|
|
|
(дата рождения индивидуального предпринимателя)
|
(ИНН юридического лица или индивидуального предпринимателя)
|
|
|
|
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность индивидуального предпринимателя)
|
(серия)
|
(номер)
|
Адрес (место нахождения) владельца
|
|
|
|
|
(индекс)
|
(государство, республика, край, область)
|
(район)
|
|
|
|
|
|
(населенный пункт)
|
(улица)
|
(дом)
|
(корпус)
|
(квартира)
|
Владелец 2
|
|
(полное наименование юридического лица или инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
|
|
|
(дата рождения индивидуального предпринимателя)
|
(ИНН юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
|
|
|
|
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность индивидуального предпринимателя)
|
(серия)
|
(номер)
|
|
|
Адрес (место нахождения) владельца
|
|
|
|
|
(индекс)
|
(государство, республика, край, область)
|
(район)
|
|
|
|
|
|
(населенный пункт)
|
(улица)
|
(дом)
|
(корпус)
|
(квартира)
|
2. Наименование опасного объекта
|
|
3. Адрес (место нахождения) опасного объекта
|
|
|
|
(индекс)
|
(государство, республика, край, область)
|
(район)
|
|
|
|
|
|
(населенный пункт)
|
(улица)
|
(дом)
|
(корпус)
|
(квартира)
|
4. Численность наибольшей работающей смены опасного объекта (заполняется для автозаправочной станции жидкого моторного топлива)
|
III. Статистика убытков, заявленные (предполагаемые) претензии
|
1. Количество аварий (инцидентов) на опасном объекте за последние 5 лет
|
Дата аварии (инцидента)
|
Дата страхового случая
|
Описание
|
Причина
|
Сведения о документе, содержащем данные об аварии (инциденте)
|
Размер причиненного ущерба третьим лицам, включая работников страхователя
|
Размер страховой выплаты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Существуют ли претензии (иски, требования) к страхователю, находящиеся на стадии разбирательства; известны ли страхователю какие-либо обстоятельства, которые могут послужить основанием для претензии по заявленному страхованию: да нет
|
При ответе «да» приведите подробности
|
|
|
3. Сведения о предыдущем страховом полисе обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте
|
|
|
|
(серия)
|
(номер)
|
(наименование страховщика)
|
4. Дополнительные сведения
|
|
|
4.1. Перечень грузоподъемных механизмов (далее - ГПМ), в отношении которых заключается договор обязательного страхования:
|
№
|
Наименование ГПМ (лифт, платформа подъемная для инвалидов, эскалатор (за исключением эскалаторов в метрополитенах), пассажирский конвейер (движущаяся пешеходная дорожка)
|
Заводской номер ГПМ (в соответствии с данными паспорта ГПМ (или иного документа, содержащего эти сведения
|
Учетный номер ГПМ (при наличии)
|
Организация-изготовитель (завод-изготовитель) в соответствии с данными паспорта ГПМ (или иного документа, содержащего эти сведения)
|
Адрес (место нахождения) ГПМ
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложения к заявлению:
№
|
наименование документа
|
отметка о наличии (да или нет)
|
1
|
Копии документов, подтверждающих право собственности и/или владения опасным объектом.
|
да нет
|
2
|
Формы представления исходных сведений и дополнительных сведений в соответствии с Приложением №2 (форма I.3.VI – I.3.VIII) к Порядку определения вреда.
|
да нет
|
Страхователь подтверждает, что все сообщенные в настоящем заявлении сведения являются полными и достоверными и что все существенные факты и обстоятельства, известные страхователю, изложены в настоящем заявлении. Страхователь обязуется представить страховщику любую другую разумно затребованную последним информацию, а также сообщать страховщику обо всех
изменениях обстоятельств, указанных в настоящем заявлении, в период действия договора обязательного страхования. Страхователь согласен с тем, что настоящее заявление совместно с любой другой представленной им информацией составляет неотъемлемую часть страхового полиса обязательного страхования, заключенного в отношении указанных в настоящем заявлении имущественных интересов. Указанные сведения относятся к существенным обстоятельствам, влияющим на степень риска.
Страхователь выражает согласие на обработку страховщиком персональных данных, указанных в заявлении и иных документах, используемых страховщиком для их обработки в соответствии с законодательством Российской Федерации о персональных данных и с целью исполнения страховщиком условий договора обязательного страхования и требований, установленных законодательством Российской Федерации, в том числе в целях проверки качества оказания страховых услуг и урегулирования убытков по договору страхования, осуществления страховой выплаты, администрирования договора, в статистических целях и в целях проведения анализа.
Страховщик имеет право осуществлять следующие действия (операции) с персональными данными страхователя (в том числе с данными специальной категории): сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение, а
также их передачу участникам, определенным законодательством Российской Федерации об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте.
Страхователь
|
|
|
(личная подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
М.П. (при наличии)
|
« »
|
|
20 г.
|
(дата заполнения заявления)
|
|
5. Страховая премия (заполняется страховщиком)
Наименование опасного объекта
|
Код вида опасного объекта
|
Страховая сумма
|
Базовая ставка
|
Коэффициенты <1> страховых тарифов
|
Страховой тариф
|
Страховая премия
|
К1
|
К2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выдан страховой полис обязательного страхования
|
|
|
(серия)
|
(номер)
|
|
Особые отметки
|
|
|
|
Страховщик (представитель страховщика)
|
|
|
(личная подпись)
|
(инициалы, фамилия уполномоченного лица)
|
Адрес (место нахождения)
|
БИК
|
ИНН
|
КПП
|
ОКПО
|
|
« »
|
|
20 г.
|
--------------------------------
<1> К1 - коэффициент, зависящий от уровня безопасности опасного объекта, в том числе с учетом соблюдения требований технической и пожарной безопасности при эксплуатации опасного объекта, готовности к предупреждению, локализации и ликвидации чрезвычайной ситуации, возникшей в результате аварии на опасном объекте.
К2 - коэффициент, зависящий от отсутствия или наличия страховых случаев, произошедших в период действия предшествующего договора обязательного страхования из-за нарушения страхователем норм и правил эксплуатации опасного объекта, установленных законодательством Российской Федерации. |
