Административный регламент
Скачать 0.58 Mb.
|
Специалисты Заключение Дата осмотра 1. Терапевт выявлено не выявлено 2. Инфекционист выявлено не выявлено 3. Дермотовенеролог выявлено не выявлено 4. Фтизиатр выявлено не выявлено 5. Невропатолог выявлено не выявлено 6. Онколог выявлено не выявлено 7. Психиатр выявлено не выявлено 8. Нарколог выявлено не выявлено Подпись врача и руководителя учреждения гербовая печать Примечание: в графе «Заключение» подчеркивается слово «выявлено» или «не выявлено», что означает наличие или отсутствие заболеваний. Приложение № 4 ЛИСТОК ЗДОРОВЬЯ Ф.И.О. ребенка_________________________________________________________ Дата рождения_________________________________________________________ Адрес_________________________________________________________________ Школа, д/сад №_________________________________________________________ Специалист Диагноз Дата осмотра
Подпись врача и руководителя учреждения гербовая печать Приложение №5 Главе администрации муниципального района Ишимбайский район М.Х. Гайсину _____________________________________ (Ф.И.О. заявителя полностью) __________________________________ ____________________________________, проживающего по адресу: _____________ ____________________________________, телефон (дом)____________________________, (сот)_____________________________ паспорт: ____________________________ _____________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан) Заявление Прошу назначить меня опекуном, попечителем (ненужное зачеркнуть) недееспособного, не полностью дееспособного (ненужное зачеркнуть) _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество недееспособного, не полностью дееспособного гражданина, степень родства) "_____" ____________________ _________ года рождения, зарегистрированного по адресу: ______________________________________________________________________ ( указывается регистрация по месту жительства) фактически проживающего по адресу: _____________________________________________________________________, (указывается место фактического проживания) по причине _____________________________________________________________________. Судебное решение от "________" ___________________ _______ г. С правами и обязанностями опекуна (попечителя) ознакомлен__ и согласен__. В случае назначения меня опекуном (попечителем) обязуюсь ежегодно не позднее 1 февраля текущего года представлять в ____________________________ отчет за предыдущий год о хранении, использовании и управлении имуществом подопечного. Подтверждаю, что паспортные данные соответствуют сведениям, указанным в заявлении, копии документов соответствуют подлинникам, принят пакет документов в соответствии с перечнем. Дата "_____" __________________ ________ г. Подпись _________________ Приложение №6
Акт обследования условий жизни недееспособного гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации Дата обследования "___ _" ______________________ 20_____ г. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего обследование ________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Проводилось обследование условий жизни ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество ____________________________________________________________________________________; (при наличии), дата рождения) документ, удостоверяющий личность: __________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) место жительства ____________________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) место пребывания ____________________________________________________________________ (адрес места фактического проживания и проведения обследования) Образование _________________________________________________________________________ Жилая площадь, на которой проживает ________________________________________________, Фамилия, имя, отчество (при наличии) составляет _______ кв. м, состоит из _______ комнат: на _____этаже в _______ этажном доме. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.) ___________________________________________________________________________________ Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): __________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________________________________________ Наличие для недееспособного отдельной комнаты ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически):
Отношения, сложившиеся между членами семьи недееспособного гражданина ___________________________________________________________________________________ (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Дополнительные данные обследования ________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Условия жизни недееспособного гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных ___________________________________________________________________________________ обстоятельств) Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________ Начальник отдела по опеке и попечительству ________________В.Н. Амирова (подпись) Приложение № 7 Отчет опекуна или попечителя о хранении, об использовании имущества несовершеннолетнего (недееспособного) подопечного и об управлении таким имуществом за________год 1. Отчет подал ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О.) являющийся опекуном или попечителем_____________________________________________________ (Ф.И.О. несовершеннолетнего подопечного) проживающий по адресу__________________________________________________________________ (почтовый индекс, полный адрес опекуна или попечителя) Имею документ, удостоверяющий личность,__________________________________________________ (вид документа) серия________________________ номер______________________________________________________ кем и когда выдан документ________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Дата рождения____________________ место рождения_________________________________________ Телефоны: домашний________________________ рабочий______________________________________ Место работы, должность__________________________________________________________________ 2. Отчет составлен о хранении, об использовании имущества и об управлении имуществом ____________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. несовершеннолетнего подопечного) проживающего по адресу__________________________________________________________________ (почтовый индекс, полный адрес несовершеннолетнего подопечного) 3. Дата установления опеки или попечительства либо передачи на воспитание в приемную семью ____________________________________________________________________________________ 4. Сведения об имуществе несовершеннолетнего подопечного 4.1. Недвижимое имущество
<1> Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. <2> Указывается вид земельного участка (пая, доли) – под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие виды. 4.2. Транспортные средства
<1> Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. 4.3. Денежные средства, находящиеся на счетах в кредитных организациях
<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и др.) и валюта счета. <2> Остаток на счете указывается на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. 4.4. Ценные бумаги 4.4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и др.). <2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по составлению на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. <3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций. <4> Указывается основание приобретения доли участия (учредительный договор, покупка, мена, дарение, наследование и др.) с указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или акта. 4.4.2. Иные ценные бумаги
<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и др.), за исключением акций, указанных в подпункте 4.4.1. <2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить – исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату Итого по подпункту 4.4. суммарная стоимость ценных бумаг несовершеннолетнего подопечного, включая доли участия в коммерческих организациях, составляет на конец отчетного периода__________________________________________________________________________ |
Похожие:
 | Административный регламент предоставления государственной услуги «Лицензирование образовательной деятельности» (далее Административный... |  | Административный регламент предоставления государственной услуги по выдаче разрешения на вступление в брак несовершеннолетним гражданам... |
| Настоящий административный регламент устанавливает сроки и последовательность административных процедур и административных действий... | | Новый административный регламент о внесённых изменениях в конструкцию автомобилей |
| Административный регламент предоставления муниципальной услуги Выдача справок на жилые и нежилые объекты недвижимости в Неклиновском... | | Административный регламент предоставления муниципальной услуги Выдача справок на жилые и нежилые объекты недвижимости в Неклиновском... |
| Административный регламент). Административный регламент определяет порядок, сроки и последовательность действий (административных... | | Настоящий Административный регламент (далее Административный регламент) определяет стандарт предоставления муниципальной услуги;... |
| Административный регламент предоставления государственной услуги по экспертизе племенной продукции (материала) (далее – Административный... | | Административный регламент). Административный регламент определяет порядок, сроки и последовательность действий (административных... |